Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 191

Полоски, восстанавливающие целостность кожи (при ранении) — «Sterilstrips®» — удобны при небольших кожных ранках, но только на участках кожи, где нет волосяного покрова. Между полосками «Sterilstrips®» следует оставить промежутки для оттока отделяемого из раны. Дети часто срывают эти полоски. Они нередко даже пытаются разъединить края раны, пока врач накладывает швы.

Пластырь из акриловой ткани накладывается очень быстро, образование рубца при этом минимальное, и больному не требуется врачебного наблюдения. Высушите раневую поверхность и осторожно выровняйте ее, поскольку после наложения клея это сделать будет невозможно. Клей накладывайте тонким слоем и слегка сдавите склеиваемые края в течение 30 с.

Волосы: иногда вы можете сблизить края небольшой скальповой раны с помощью тонких прядей волос, растущих по сближаемым краям раны.

Раны: каждый раневой разрез требует внутримышечного введения дополнительной дозы (0,5 мл) противостолбнячного анатоксина, если пострадавший полностью не иммунизирован (полный курс введения противостолбнячного анатоксина за последние 5 лет). Не-иммунизированный пострадавший нуждается еще в двух дополнительных инъекциях (по 0,5 мл внутримышечно) с интервалом І мес. Если потерпевший лишь частично иммунизирован (т.е. у него была ревакцинация противостолбнячным анатоксином или полный курс вакцинации, но за 5—10 лет до инцидента), тогда достаточно однократной ревакцинации [I].

Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. Его необходимо ввести пострадавшим, ие иммунизированным или частично иммунизированным с загрязненными или «старыми» (более 6 ч) ранами. Внутримышечно вводят 250—500 ед. при этом для введения анатоксина используют другой шприц и инъекцию делают в другое место.

► Если иммунный статус пострадавшего неизвестен, считайте его неиммувизированным,. Помните: самым важным шагом в профилактике столбняка является хорошее промывание раны с удалением мертвых тканей.

Ожогом поражено более 20 % поверхности кожи.

• Прежде всего убедитесь, что при ожоге не пострадали дыхательные пути. В противном случае могут понадобиться искусственные дыхательные пути Brooke, эндотрахеальная интубация или трахеостомия. Если у пострадавшего наблюдаются признаки дымового или термического повреждения дыхательных путей [1]: нарушение сознания, ожоги лица и ротоглотки, охриплость голоса, стридорозное дыхание, сажа в ноздрях или в мокроте, хрипы в легких при выдохе, дисфагия (все это свидетельствует о возможном риске быстрого развития отека глотки и гортани), — в этом случае интубировать больного необходимо как можно раньше. Если вы предполагаете, что пострадавший вдыхал дым, воздух для дыхания должен содержать 40—60 % кислорода, определите уровень карбоксигемоглобина в крови и регулярно контролируйте содержание газов в артериальной крови [1].

• Наладьте переливание плазмы или Haemacell® в виде внутривенной инфузии, используя большую канюлю. Канюлю закрепите прочно — от этого зависит жизнь больного. Инфузию проводите так быстро, как это окажется возможным (детям 0,5 мл/кг в 1 мин), а в это время производите соответствующие расчеты.

• Быстро избавьте пострадавшего от боли: можно ввести 5—10 мг диаморфина в 10 мл физиологического раствора внутривенно в течение 3 мин (детям 0,1 мг/кг внутривенно). Будьте бдительны; может наступить остановка дыхания.

• В крови определите гематокритное число, индивидуальную совместимость, содержание мочевины и электролитов.

• Катетеризируйте мочевой пузырь. Измеряйте количество отделяемой мочи и определите ее удельный вес.

• Оцените распространенность ожогов, не учитывая при этом простую эритему. При расчетах используйте «правило девяти»: рука (вся) — 9 %, передняя часть тела — 18 %, голова — 9 %, ладонь —

1 %, нога (вся) — 18 %, спина — 18 %, половые органы — 1 %.

• Рассчитайте потребность в плазме (Пл. П.). Пл. П. = обожженная поверхность кожи (%) X масса тела/2 (кг) (результат получается в миллилитрах). Перелейте плазму капельно внутривенно в течение первых 4 ч после ожога (но не в первые 4 ч после поступления пострадавшего!).

• Рассчитайте дефицит плазмы (Пл. Д.). Пл. Д. = объем крови — (объем крови х нормальное гематокритное число -т- гематокритное число пострадавшего). Для мужчины с массой тела 70 кг объем крови составляет примерно 5000 мл, а нормальное гематокритное число — 0,44. Для женщины с массой тела 60 кг эти показатели составляют 4500 мл и 0,40. Объем крови у детей — около 80 мл/кг. Оценку гематокритного числа у детей см. с. 388. Недостающую плазму пострадавший должен получить в течение 1-го часа парентеральной (внутривенной) терапии.

• Потребность в цельной крови. Пострадавшему необходимо перелить количество цельной крови, равное 1 % от объема всей его

Оксфордский справочник для клиницистов

крови на каждый 1 % сильно обожженной поверхности тела, причем половину этого объема крови необходимо перелить во время второго 4-часового периода инфузионной (внутривенной) терапии, а половину — по истечении 24 ч.

• Восполнять дефицит плазмы следует каждые 4 ч в первые 12 ч и каждые 6 ч в течение следующих 12 ч. А в последующие 12 ч введите больному еще раз его «плазменную потребность».

• Монитор ного наблюдения требуют количество выделенной мочи, кровяное давление, пульс, содержание мочевины и электролитов в крови, гематокритное число. Следует поддерживать диурез на уровне более 30 мл/ч (у детей — 1 мл/кг/ч).

• Уже на ранних стадиях оказания помощи пострадавшему заручитесь помощью специалистов.

Лечение обширных ожогов — вещь довольно противоречивая. Лучше всего, конечно, связаться с ближайшим «ожоговым центром». Если планируется перевод пострадавшего в такой центр, то укройте его сначала «пленкой-липучкой», затем простыней, после чего одеялами [1]. Ожоговые поверхности очистите (обмойте) раствором хлоргексидина. Используйте марлевые салфетки, пропитанные серебряной солью сульфазина и парафином. Обожженные руки поместите в пластиковые мешки, содержащие серебряную соль сульфазина. Введите противостолбнячный анатоксин (с. 842). Для профилактики ишемических повреждений необходимо произвести эсхарото-мию (eschara — струп) там, где имеются глубокие круговые ожоги,—на грудной клетке, шее, конечностях и пальцах [1] (рис. 39). Разрез (соблюдая асептику) произведите по всей длине констрик-ции. Необходимости в анестетиках при этом нет— кожа омертвевшая.

Небольшие ожоги. Их можно лечить открытым способом. Альтернативно могут быть применены парафиновые марлевые салфетки (при условии, что больной будет посещать ожоговую клинику 2—3 раза в неделю). Для уменьшения бактериального загрязнения ожоговой поверхности избегайте вскрытия или аспирации ожогового пузыря, если, конечно, нет явных признаков инфицирования.

Рис. 39. Эсхаротомия.

Для выполнения грудной эсхаротомии прежде всего сделвйте разрезы

1 и 2. При большей распространенности ожоговой поверхности следует произвести и другие разрезы. Надо сделать разрезы на каждой стороне туловища, конечности или пальца (на рисунке показана только одна сторона). Боль, возникающая при разрезании, свидетельствует о том, что ожог произошел не на всю глубину (толщу) кожи, и в эсхаротомии, по-видимому, необходимости нет. Поскольку данная манипуляция вызывает кровоточивость, нужно пользоваться стерильными повязками и при необходимости осуществить гемотрансфузию. Воспроизведено с любезного разрешения редакции BMJ и С. Robertson, I990, BMJ, 301, 282.

При вдыхании дыма, помимо термического повреждения, возможно также отравление угарным газом (см. далее) и цианидом.