Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 190

• Используйте желе для электродов и расположите их на грудной клетке (над грудиной и по среднеаксиллярной линии). Ознакомьтесь с данными ЭКГ и проведите дефибрилляцию, если имеет место фибрилляция желудочков; продолжайте совершать это, как при остановке сердца. Если ритм сердечных сокращений вполне приемлем, продолжайте действовать, как указано ниже.

• Защитите дыхательные пути манжеточным эндотрахеальным зондом или наложите трахеостому (если повреждены лицо и лицевой нерв — с. 876). Если вы не уверены в том, что можете произвести названные манипуляции, срочно вызовите специалистов. По мере необходимости продолжайте вентиляцию 100% кислородом. Остерегайтесь применения IPPV (перемежающаяся вентиляция под положительным давлением), если имеется хирургическая (послеоперационная) подкожная эмфизема. Это заставляет думать о разрыве легкого (например, в связи с переломом ребра) н требует быстрого введения грудного дренажа.

• Начните капельное переливание физиологического раствора (внутривенная инфузия). Возьмите кровь: определите реакцию на совместимость крови пострадавшего с переливаемой кровью и содержание сахара. Для инфузии используйте большую канюлю, вставляемую через разрез в коже, если другой доступ нереален. Продолжайте кардиопульмональную реанимацию.

• Определите систолическое артериальное давление. Если оно менее 90 мм рт.ст. и вполне вероятна большая кровопотеря, переливайте быстро внутривенно плазму или Haemacel®, пока артериальное давление не повысится, а пульсация яремной вены не станет четко видимой и мочеотделение не станет более 30 мл/ч. При наличии времени катетеризируйте пострадавшего, а к этому моменту как раз и доставят индивидуально совместимую кровь для переливания.

• Снимите с пострадавшего одежду (например, используя большие ножницы) и уточните объем и характер поражений на теле. При циркулярном ожоге на шее может потребоваться разрез (эсхаро-томия), чтобы ослабить давление на гортань.

• Подумайте о возможности повреждения спинного мозга. Обеспечьте иммобилизацию позвоночника, используя мешочки с песком, головодержатели, пока не получите рентгеновских снимков позвоночника.

На кровоточащую часть тела наложите давящую повязку и придайте этой части возвышенное положение.

Оксфордский справочник для клиницистов

• По возможности наложите повязку на каждую рану на грудной клетке.

При наличии пневмоторакса исследуйте газы артериальной крови, произведите рентгенографию грудной клетки и наложите дренаж, проникающий в плевральную полость.

• Регистрируйте показатели пульса, артериального давления, степени сохранности сознания и величину зрачков каждые несколько минут. Если зрачки разного размера, вызовите неврологическую помощь. Капельно внутривенно вводите маннитол из расчета I г/кг для уменьшения отека мозга — с. 874.

• Если начался судорожный припадок, парентерально введите 10 мг диазепама с последующим капельным введением 100 мг диазепама, растворенного в 500 мл 5 % раствора декстрозы, со скоростью 40 мл/ч в случае, если припадки продолжаются (детям диазепам вводится из расчета 0,3 мг/кг внутривенно, а затем 50 мкг/кг в час в виде внутривенной инфузии) — остерегайтесь возникновения апноэ. Если судорожные припадки продолжаются и после этого, взрослым больным внутривенно медленно (не менее чем за 10 мин) в виде инфузии введите 40—100 мл свежеприготовленного 0,8 % раствора хлорметиазола (до вливания раствор должен содержаться в холодильнике). Последующая скорость инфузии определяется ответной реакцией пострадавшего.

• При контузии легких у лиц, подвергшихся утоплению или вдыхавших дым, следует подумать о применении больших доз стероидов уже на самых ранних этапах оказания помощи (метилпред-низолон 30 мг/кг внутривенно).

• Тщательно осмотрите пострадавшего с головы до кончиков пальцев стоп и с боков, и сзади. Прощупайте пульс на всех периферических артериях, доступных для пальпации. Помните, что 30 % переломов костей обычно не диагностируется в реанимационном кабинете [1]. Сделайте рентгенограмму черепа, шейного отдела позвоночника (с. 888) и таза. В случае подозрения на внутреннее кровотечение в брюшную полость — с. 880.

• Введите пострадавшему человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (с. 842).

• Вызовите на помощь опытных специалистов в соответствии с очередностью оказания помощи пострадавшему и специфичностью поражений.

1. American Heart Assocn, 1986, JAMA, 255, 2841—3044.

2. A. Marsden, 1986, BMJ, i, 1316.

1. Удалите из раны инородные тела и некротические массы.

2. Очистите рану стерильной марлей, пропитанной 1 % раствором цетримида (Cetrimide).

3. Остановите кровотечение, наложив давящую повязку и приподняв кровоточащую часть тела. Если необходимо, наложите глубокие швы кетгутом, но только не в области кисти, так как при этом можно повредить нервы, идущие рядом с кровеносными сосудами. Глубокие кетгутовые швы облегчают также сопоставление краев кожи при наложении шва.

4. Участки кожи, на которые вы собираетесь накладывать швы, инфильтрируйте 1 % раствором лидокаина [не более 3 мг/кг (рис. 38); побочный эффект — приступ судорог]. ► При анестезии пальцев избегайте использовать адреналин.

5. Если для сшивания краев раны их надо сильно натягивать, отложите наложение шва или используйте пересадку кожи.

6. Манипулируйте с тканями очень нежно, чтобы не усилить их повреждения.

7. При закрытии раны пользуйтесь прерывистым швом. Шить начинайте с середины или с любого заостренного края раны: это облегчает сопоставление ее краев.

8. Избегайте как вывертывания наружу, так и завертывания внутрь кожных краев раны.

9. Примеры того, какой шовный материал используется при зашивании ран:

• лицо взрослого человека — однотяжевый нейлон 5-0 (удаляют на 5-й день);

• лицо ребенка — однотяжевый нейлон 6-0 (удаляют по истечении 3—5 дней);

• другие части тела у ребенка — кетгут 5-0. Глубокие части шва абсорбируются, а поверхностные отпадают сами по истечении 10—14 дней;

• нога взрослого человека — нейлон 3-0 (удаляют по истечении 2 нед);

• лоскуты кожи на голени (например, после падения на твердый предмет) обычно имеют плохое кровоснабжение, особенно если длина лоскута вдвое превышает его ширину, поэтому заживление здесь происходит лучше при использовании полосок эластопласта (например, «Sterilstrips®), чем при наложении швов. При этом оптимальное сближение краев раны вряд ли бывает возможным, но тем не менее пересадка кожи бывает необходима редко;

• рука, туловище и живот взрослого человека — шелк 3-0 (шов удаляют примерно через 9 дией);

• скальп — шелк 3-0 (удаляют через 5 дней).

10. Технику зашивания раны лучше всего изучить, наблюдая за работой хирурга. Отрабатывать технику наложения швов можно, сшивая разорванную кожуру банана «в стерильном поле».

с;

2

0,5% раствор лидо-каина = 5 мг/мл (приблизительно

0,56 мл/кг)

1% раствор лидо— каина = 10 мг/мл (приблизительно 0,28 мл/кг)

2% раствор лидо каина = 20 мг/мл (приблизительно 0,14 мг/кг)

30 40 Масса тела, кг

Рис. 38. Максимальный безопасный объем раствора лидокаина в соответствии с массой тела.

Максимальная безопасная доза лидокаина без адреналина 3 мг/кг; с адреналином 7 мг/кг; используют различные растворы: 0,25 — 0,5 % для инфильтрации и внутривенной регионарной анестезии; 1 % раствор — для блокады нервов, эпидуральной анестезии и внутривенной регионарной анестезии; 2 % раствор — для блокады нервов. D.Keily, 1983, BMJ, і, 1784, с разрешения.

11. Зашитую рану хорошо забинтуйте, чтобы предохранить ее от дальнейших повреждений.

Альтернативы наложению швов. Для наложения швов требуется анестезия, а после снятия швов остаются рубцы.