Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 186

Сульфасалазин ЕС в дозе до 2 г/сут внутрь менее эффективен, чем внутримышечно вводимые препараты золота, но действует быстрее и переносится больными лучше, так что лечение им может быть начато и на более ранних стадиях заболевания. Побочные эффекты его обратимы: понос и рвота, уменьшение числа сперматозоидов в единице объема спермы, лейкопения.

Гидроксихлорохин дают по 200 мг/сут, но он менее эффективен. Его побочное действие: необратимая ретинопатия, поэтому при применении этого препарата необходимо тщательное и регулярное офтальмологическое наблюдение.

Иммуносупрессанты, например азатиоприн, также применяются в отдельных случаях.

Глюкокортикоиды для применения внутрь очень эффективны, но длительные осложнения такого лечения «перевешивают» их значимость для больного, за исключением угрожающих жизни ситуаций.

Цитотоксические препараты, например метотрексат, также могут оказаться необходимыми в тяжелых случаях.

Хирургическое лечение. В результате такого лечения могут уменьшиться боли и улучшиться функция сустава. Так, например, применяют артропластику (совмещение реконструкции и замещения сустава), особенно по отношению к стопе, тазобедренному и коленным суставам; артродез (плотное соединение частей сустава) — по отношению к голеностопному суставу и стопе. Синовэктомия, восстановление или перемещение сухожилия, хирургическая санация полости пораженного сустава, декомпрессия ущемленного нерва — все это может оказаться весьма полезным для больного.

Серонегативные артропатии

Это артриты, при которых в крови отсутствует ревматоидный фактор (с. 818).

Подагра. В стадии острого артрита она характеризуется нестерпимой болью, покраснением и припухлостью в пораженном суставе, часто в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (подагра). Суставные атаки подагры связаны с гиперурикемией и отложением кристаллов моноурата натрия в ткани сустава. Приступы подагры могут быть спровоцированы травмой, хирургическим вмешательством, голоданием, инфекцией, приемом диуретиков. После повторных атак формируются отложения уратов (тофи) в аваску-лярных областях, например в ушной раковине, сухожилиях и в суставах. В таких случаях говорят о хронической, тофусной подагре. «Вторичная» подагра возникает при полицитемии, лейкозе, при применении цитотоксических средств и при почечной недостаточности. Диагноз зависит от нахождения кристаллов уратов в тканях и синовиальной жидкости, в то время как уровень мочевой кислоты в сыворотке крови бывает повышен далеко не всегда. При микроскопии синовиальной жидкости обнаруживают отрицательно двоя-копреломляющие кристаллы, нейтрофилы с поглощенными ими кристаллами уратов.

При рентгенологическом исследовании на ранних стадиях заболевания можно отметить только припухание мягких тканей. Позже в юкстаартикулярной кости бывают видны округлые дефекты поражения «пробойникового» типа. Склеротическая реакция обычно бывает не выражена. Межсуставные щели долго сохраняются нормальными.

Лечение при остром подагрическом артрите состоит в возможно раннем назначении НСПВП, например напроксена в дозе 750 мг с последующим переходом на дозу 250 мг каждые 8 ч внутрь после еды. Если же имеются противопоказания для приема НСПВП (например, у больного — язва желудка), то целесообразно применить колхицин, начиная с дозы 1 мг внутрь, а затем по 0,5 мг через каждые 2 ч внутрь до тех пор, пока ослабнут боли, или у пациента не начнутся понос и рвота, или суммарная доза колхицина не превысит 10 мг.

Профилактика повторных приступов подагры. Не употреблять пищу, богатую пуринами (ливер, жирные сорта рыбы), алкогольные напитки и бороться с избыточной массой тела. Не рекомендуется принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), которая повышает содержание мочевой кислоты в крови. Следует подумать также о длительном применении препаратов, снижающих уровень уратов в сыворотке крови, например аллопуринола, но лечение им начинают не ранее чем по истечении 3 нед после приступа подагры. Начинают обычно с дозы 100 мг/сут внутрь после еды, при необходимости увеличивая дозу до 600 мг/сут. При этом нужно следить за концентрацией уратов в крови. Побочные действия аллопуринола: кожные сыпи, лихорадка, лейкопения. При наличии таковых алло-пуринол можно заменить урикозурическим препаратом пробенеци-дом по 0,5 г каждые 12 ч внутрь.

Оксфордский справочник для клиницистов

Псевдоподагра (или пирофосфатная артропатия). При этом происходит отложение в тканях сустава кристаллов пирофосфата кальция, кальцификация суставного хряща (хондрокальциноз), как это бывает также и при подагре, гемохроматозе, гемофилии и первичном гиперпаратиреозе. Больным часто оказывается мужчина средних лет с моноартритом.

При рентгенографии хондрокальциноз может быть обнаружен также и в других суставах, кроме пораженного. Диагноз подтверждается при выявлении в синовиальной жидкости слабоположительно двоякопрелом ляющих кристаллов пирофосфата кальция. Обнаружение большого числа нейтрофилов в синовиальной жидкости нередко заставляет неправильно ставить диагноз — септический артрит.

Лечение: НСПВП (с. 820); внутрисуставные инъекции кортикостероидов (с. 798).

Анкилозирующий спондилит. Это заболевание следует подозревать у каждого молодого человека, который предположительно страдает ревматоидным артритом. Причина заболевания неизвестна; частота — 1:2000 населения (мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины). Возможно, что заболевание инициируется какой-либо инфекцией (например, Yersinia) у генетически предрасположенного индивида (HLA-B27). В типичных случаях это молодой человек, жалующийся на утреннюю скованность движений в позвоночнике и прогрессирующее уменьшение объема этих движений. Сущность заболевания состоит в развитии анкилозирования позвоночника с вовлечением в патологический процесс крестцово-подвздошных сочленений. Другие проявления заболевания: ограничение подвижности грудной клетки, боли в ней, нередкое поражение тазобедренных и коленных суставов, периостит в области пяточной кости или в области седалищных бугров, плантарный фасциит, ирит, амилои-доз, фиброз верхушек легких.

Рентгенологически могут быть обнаружены «бамбуковый позвоночник», позвонки квадратной формы, эрозии в апофизных суставах, облитерация крестцово-подвздошных сочленений (следует помнить, что сакроилеит встречается также и при болезнях Рейтера и Крона, а также и просто при хроническом полиартрите). Другие тесты: при клиническом анализе крови нередко выявляются нор-мохромная анемия и ускоренная СОЭ.

Лечение. Боли в спине требуют физических упражнений, а не постельного режима. Если больной примет режим интенсивных физических упражнений для поддержания своей осанки и подвижности, он сможет продолжать профессионально работать и чувствовать себя достаточно счастливым человеком несмотря на хронически прогрессирующее заболевание. НСПВП могут ослабить болевые ощущения и тугоподвижность в позвоночнике. В отдельных случаях полезной может оказаться спинальная остеотомия.

Другие серонегативные артриты. К ним относятся псориатичес-кая артропатия, синдром Рейтера (с. 934) и болезнь Бехчета, артрит при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона.

Остеопороз. Термин «остеопороз» связан с рентгенологическим изображением кости. Основой остеопороза является уменьшение в единице объема анатомической кости количества минеральных соединений (превосходящее по степени естественную убыль указанных соединений в костной ткани по мере старения). Если поражена в основном трабекулярная костная ткань, то довольно часто происходят вколоченные переломы позвонков (чем и обусловлено уменьшение роста «маленьких старых леди»), если же поражается в основном кортикальная кость, то чаще случаются переломы длинных, трубчатых костей (например, перелом шейки бедра — очень распространенная причина ортопедической госпитализации).