Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 187
Встречаемость: 5 % от общей популяции.
Причины: гормональная недостаточность в период менопаузы, длительное соблюдение постельного режима, болезнь Кушинга, длительное употребление глюкокортикоидов, тиреотоксикоз, первичный билиарный цирроз.
Диагноз. Рентгенологическое исследование (при костных переломах лучше делать снимки в задней проекции) является основой диагностики. Концентрация кальция и фосфора в сыворотке крови при этом остается нормальной, как и активность щелочной фосфа-тазы. Методика определения общей костной массы не является общедоступной. Исследование биоптата кости, к сожалению, не репрезентативно.
Профилактика. Установленный остеопороз не может подвергнуться обратному развитию. Важно обеспечить адекватную минерализацию организма уже в детском возрасте (первичная профилактика). Лицам с повышенным риском по данному заболеванию (очень изящно сложенные женщины, ранняя менопауза, неблагополучная наследственность по остеопорозу, повторные переломы костей) показана заместительная гормональная терапия (с. 36). Это может уменьшить прогрессирование потери костной массы в годы менопаузы. Противопоказания: как и для пероральных контрацептивов. Прямым показанием для применения витамина D и заменителей кальция является синдром мальабсорбции.
Следует отметить, что не совсем ясно, каждая ли женщина после наступления менопаузы нуждается.в заместительной гормональной терапии.
Болезнь Педжета с поражением костей. При этом заболевании происходит (по неизвестным причинам) ускорение жизненного цикла костной ткани с нарушением формирования кости, ее увеличением и деформацией, характерна также мышечная слабость. Заболевание редко встречается в возрасте до 40 лет, частота его увеличивается с возрастом. Чаще заболевание отмечается в странах с умеренным климатом и у представителей англо-саксонской популяции.
Болезнь Педжета может протекать бессимптомно, но может сопровождаться болями и увеличением тех или иных костей, например черепа, бедренной кости, ключицы, большеберцовой кости (саблеобразная большеберцовая кость). У таких больных могут возни-
Оксфордский справочник для клиницистов
кать патологические переломы костей, потеря слуха из-за сдавления слухового нерва разрастающейся костью и застойная сердечная недостаточность с высоким выбросом крови.
Рентгенологически установлено, что плотность кости становится неоднородной, пятнистой (например, склеротические «белые» позвонки), нарушается нормальная структура кости.
Биохимические исследования крови: содержание ионизированного кальция и аниона Р04 в пределах нормы; активность щелочной фосфатазы существенно повышена.
Осложнения: саркома кости (приблизительно у 1 % лиц, у кого заболевание началось более 10 лет назад).
Лечение. Если обычные анальгетики не облегчают болевые ощущения, следует попробовать провести курс лечения динатрия этид-ронатом (Disodium etidronate), который уменьшает интенсивность метаболизма в костной ткани (препарат назначают из расчета 5 мг/кг в сутки внутрь до еды в течение 6 мес). Некоторые клиницисты рекомендуют более высокие дозы в течение более короткого периода времени (например, 20 мг/кг в сутки внутрь до еды в течение 4 нед). Побочные эффекты: очаговая остеомаляция, переломы костей.
Можно назначить также кальцитонин по 50—100 ME 3 раза в неделю внутримышечно или подкожно: это уменьшает боли и снижает сывороточную активность щелочной фосфатазы. (Побочные эффекты: тошнота, обмороки, приступообразное покраснение лица.)
Борьба с болью при травме
Спокойствие врача, уверенность его в своих действиях и хорошие обезболивающие препараты сделают врачебную процедуру для каждого пострадавшего значительно менее травмирующей.
1. Необходимо произвести инъекцию местного анестетика (с. 840).
2. Для обезболивания малых процедур и болезненных инъекций на интактную поверхность кожи распыляют хлорзтил до появления на коже «ииея»; не следует одновременно использовать электрокаутер.
3. Для обезболивания малых процедур можно использовать крем, содержащий 2,5 % лидокаина (Emla®), однако его следует применить заранее, за 2 ч до проведения процедуры.
4. Для усиления местной анестезии может быть также применена закись азота (под контролем болевых ощущений пострадавшего).
1. King’s College Hospital А. & Є. Department, Paediatric Manual.
Помните, что белые халаты врачей могут очень пугать детей. Использование врачом детских игрушек, дружественные интонации в беседе, умение простыми словами объяснить ребенку, что с ним собираются делать, могут избавить последнего от боязни врачей на всю жизнь.
• Прежде всего решите, действительно ли необходимо зашивать рану. Подумайте, нет ли альтернативы.
• Действительно ли необходимо инъецировать местный анестетик? Подумайте о методе обезболивания без использования игл. Для того чтобы наложить один-единственный шовчик, инъекция анестетика бывает нужна крайне редко.
• Если накладывание швов на рану неизбежно, подумайте о хороших седативных препаратах: если ребенку менее 2 лет — целесообразно применить хлоралгидрат из расчета 30—50 мг/кг внутрь (максимально 1 г) или скополамин (гиосцин) — 8 мкг/кг внутримышечно с омнопоном (Papaveratum) в дозе 0,2 мг/кг (0,3 мг/кг, если ребенку более 1 года). Если же ребенку более 2 лет, то следует применить либо алимемазин (Trimeprazine) (2 мг/кг внутрь) ± дро-перидол (1,25—2,5 мг внутрь перорально), или скополамин с омнопоном, как указано выше [1]. Необходимо, конечно, выждать некоторое время, чтобы началось действие указанных препаратов.
Не забудьте объяснить и родителям ребенка, и ребенку, что вы собираетесь делать с ним. Заверните ребенка в одеяло. Позовите достаточное количество сестер (нянь), которые бы полностью иммобилизовали ребенка и ту часть тела, на которой вы собираетесь манипулировать (накладывать шов). Предупредите родителей о возможных осложнениях во время процедуры. Если они предпочитают не присутствовать во время вашей манипуляции, усадите их где-либо за пределами слышимости плача ребенка. Хорошо по окончании накладывания шва показать результаты хирургического вмешательства ребенку в зеркало. Затем нужно наложить большую повязку и дать «награду» — значок «За смелость!» — все это может психологически помочь ребенку.
Применение анестетиков общего действия редко бывает оправданным; если же они применяются, то рана должна быть зашита хирургом — специалистом по пластическим операциям.
Несчастные случаи и их предупреждение
Несчастные случаи иа дорогах являются самой частой причиной гибели лиц моложе 45 лет [1]. До 50% смертей, приходящихся на возраст от 15 до 19 лет, также связано с несчастными случаями на автодорогах. В Великобритании «дорожная» смертность снизилась по сравнению с 1966 г., несмотря на увеличение количества лицензированного автотранспорта, на 50 %. Число смертей на дорогах в Великобритании приблизительно составляет 6500 в год, а число пострадавших достигает 73 ООО в год. После того как было введено обязательное пользование ремнями безопасности во время поездки на автомобиле, число смертей и серьезных автодорожных травм участников дорожного движения снизилось на 21 %. Серьезные травмы при использовании мотоцикла происходят в 8 раз чаще, а при использовании мотороллера — в 300 раз чаще по сравнению с легковыми автомобилями (с учетом дистанции в километрах). При пользовании мотоциклетными шлемами риск повреждения головного мозга уменьшается на 88 % [2]. Важен и возраст участников дорожного движения: младенцы на дорогах гибнут реже, чем дети более старшего возраста, поскольку их нечасто перевозят на автомобилях. Смертность несколько снижается в среднем возрасте, затем снова повышаясь у лиц пожилого возраста.