Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат - Страница 16

• противозавиток и нижнюю его ножку;

• противокозелок;

• верхнюю и нижнюю полуконхи;

• ножку завитка;

• козелок;

• межкозелковую вырезку;

• мочку уха за исключением узкой несколько расширяющейся кверху полоски ее в задней части.

Рис. 12. Границы иннервации ушной раковины лицевым нервом (по Дуриняну)

Частично лицевой нерв участвует в иннервации восходящей ветви завитка вплоть до середины треугольной ямки и ладьевидной ямки на уровне тела противозавитка.

При этом необходимо помнить, что, как и в случае с тройничным, лицевой нерв иннервирует не только кожу, но и элементы, расположенные глубже (мезодерму и эндодерму).

На участие в иннервации ушной раковины именно промежуточного нерва впервые указал Р. Бурдиоль (1975), им осуществлен подробный анализ особенностей аурикулярной иннервации. В работах многих исследователей (Dejerine, 1914; Crosby E., 1962; Chusid J., 1970; Curtis B., 1972) также признается участие чувствительных веточек лицевого нерва в иннервации наружной поверхности ушной раковины. Этого же мнения придерживаются и отечественные специалисты (Табеева Д. М., Клименко Л. М., 1976; Вогралик В. Г. и М. В., 1988; Тыкочинская Э. Д., 1979).

Объективности ради надо признать, что данные о распределении лицевого нерва по поверхности ушной раковины у разных авторов существенно отличаются. Так, Дежерин считал, что лицевой нерв иннервирует всю центральную часть ушной раковины: верхнюю и нижнюю полуконхи, тело противозавитка, верхнюю и нижнюю ножки противозавитка до середины, внутреннюю и наружную поверхность противокозелка вместе с межкозелковой вырезкой, тонкую полоску ладьевидной ямки, прилегающую к противозавитку, и только часть треугольной ямки в углу между верхней и нижней ножками противозавитка.

Данные П. Ножье (рис. 13) практически совпадают со взглядами Дежерин. Однако, по мнению Ножье, лицевой нерв не охватывает своими ветвлениями внешнюю поверхность противокозелка и мочку уха. Треугольная ямка и нижняя ножка противозавитка, напротив, гораздо активнее иннервируются n.facialis, чем и обусловлены некоторые висцеральные влияния на организм точек треугольной ямки.

Рис. 13. Границы иннервации ушной раковины лицевым нервом (по Nogier)

Р. Бурдиоль вообще ставит под сомнение участие n.facialis в иннервации ушной раковины, что странно, если учесть, что именно он впервые отметил роль лицевого нерва в иннервации ушной раковины, а его работы в этой области и по сей день считаются наиболее полными и исчерпывающими.

Веточки языкоглоточного нерва, содержащие висцеральные афференты, иннервируют переднюю стенку первой жаберной щели, из которой у зародыша человека формируется наружный слуховой проход и конха, а также первую жаберную дугу, преобразующуюся в передний отдел ушной раковины: козелок, корень и начало завитка.

На ушной раковине языкоглоточный нерв иннервирует (рис. 14):

• межкозелковую вырезку;

• козелок;

• мочку уха, за исключением небольшого участка в задне-верхней части ее, переходящей в завиток и ладьевидную ямку;

• передние отделы верхней и нижней полуконхи (т. е. чаши и полости раковины);

• противокозелок (за исключением его короткого отрезка, прилежащего к противозавитку);

• ножку завитка (ее верхнюю часть, переходящую в восходящую ветвь);

• восходящую ветвь завитка (до нижней ножки противозавитка);

• треугольную ямку (по признанию некоторых ученых).

Рис. 14. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Дуриняну)

По Бурдиолю, иннервация языкоглоточным нервом ушной раковины выглядит несколько иначе (рис. 15). Нижняя полуконха, иннервируется n. glossopharingeus полностью, в то время как верхняя охвачена этим нервом только в нижне-передней ее части в виде тонкой полоски. Бурдиоль отрицает участие языкоглоточного нерва в иннервации треугольной ямки.

Рис. 15. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Bourdiol)

Такого же мнения в отношении распределения веточек n. glossopharingeus в области fossatriangularis придерживается и Ножье (рис. 16).

Рис. 16. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Nogier)

Кроме того, по Ножье, языкоглоточный нерв вообще не иннервирует верхнюю полуконху, а мочка уха охвачена его волокнами на две трети.

Рассмотрим иннервационные «поля» ушной раковины:

Мочка уха (lobulus auriculae) относится к числу наиболее сложных в плане иннервации элементов ушной раковины. В особенности это касается распределения здесь терминалей шейного сплетения. К тому же, ни о каком другом аурикулярном элементе не было столько споров и дискуссий. По Босси (1970), мочка ушной раковины иннервируется нервами шейного сплетения практически полностью, за исключением небольшого участка в передневерхнем отделе, в области, окружающей межкозелковую вырезку. Сходной точки зрения придерживаются Седан (1974), Кропей (1976), Дуринян (1983). Достаточно близкие результаты были получены и Полем Ножье (1969), с отличием лишь в том, что, по его мнению, ветви шейного сплетения заканчиваются несколько ниже, охватывая чуть больше половины мочки уха в задненижнем ее сегменте. Однако детальное изучение иннервационных связей мочки, предпринятое Бурдиолем (1980), позволило ему утверждать, что шейными нервами иннервируется лишь задняя часть мочки уха, кзади от осевой линии и до хвоста завитка, причем больший фрагмент этого участка, прилежащий к хвосту завитка, в «чистом виде», а маленький передний фрагмент в ассоциации с языкоглоточным нервом. Передне-верхний же отдел мочки уха от осевой линии и до переходной складки со щекой, по данным французского автора, иннервируется только языкоглоточным и тройничным нервами. Лицевой нерв, по мнению как Ножье, так и Бурдиоля, участия в иннервации мочки уха не принимает. И все же, полагает Р. А. Дуринян, n. facialis дает ветви в передне-верхнюю поверхность мочки, хотя большая часть ее действительно не затрагивается терминалями промежуточного нерва. То же самое можно сказать и о тройничном нерве, иннервирующем, по мнению Дуриняна, также переднюю часть обсуждаемого элемента ушной раковины, однако гораздо меньшую часть, нежели лицевой нерв. И, наконец, говоря о языкоглоточном нерве, Дуринян замечает, что он является наиболее представительным на мочке (и это практически совпадает с данными Ножье и Бурдиоля). Только небольшой участок, предлежащий к хвосту завитка, не иннервируется n.glossofaringeus.

Козелок (tragus) иннервируется четырьмя из пяти основных нервов, снабжающих ушную раковину, что является крайне важным, особенно если вспомнить о большой плотности функциональных аурикулярных точек, проецируемых различными авторами в этой области. Лишь шейное сплетение не принимает участия в иннервации этого аурикулярного элемента. Мнения исследователей расходятся только в распределении терминалей блуждающего нерва. Эта тема на протяжении многих лет обсуждалась в работах Босси, Бурдиоля и Ножье: первый автор считает, что нижняя граница иннервации вагусом козелка заканчивается приблизительно на его середине, согласно данным Бурдиоля, граница находится гораздо ниже, у основания нижнего козелкового ребра. По глубокому убеждению Ножье, вагус вообще не иннервирует козелок. Все же остальные авторы, в том числе и Дуринян, утверждают, что блуждающий нерв иннервирует практически полностью весь козелок.