Время покинуть дом (ЛП) - Страница 3

Для многих специалистов может показаться странным отнесение в одну группу молодых людей с шизофренией, героиновой наркоманией, бродяжничеством, анорексией, криминальным поведением, задержкой психического развития и эксплозивностью. Вместе с тем представляется значимым тот факт, что одна и та же психотерапевтическая стратегия подходит для всех них. Мы хотели бы подчеркнуть, что в отношении выбора клинического подхода то, не каком этапе развития находится их семья, более важно, чем особенности их индивидуальной симптоматики. Даже при использовании общепринятых подходов конкретные методики лечения определяются не индивидуальными особенностями личности, а типом нарушения поведения. Тактика психотерапевта должна определяться не наличием в клинике эксплозивности, анорексии или задержки психического развития, а тем, как именно идёт процесс сепарации молодых людей от родительской семьи.

Результаты использования подхода

Эффективность использования данного подхода не была должным образом исследована. Здесь отражен опыт 20 лет ведения психотерапии и подготовки специалистов, во время которых были как успехи, так и поражения. Это также даёт основания поддержать нижеизложенный подход. Мы не смогли провести полноценное исследование с основной и контрольной группой пациентов из-за того, что не смогли найти необходимое для этого финансирование. Поэтому мы просто излагаем накопившиеся данные, не претендуя на то, что это – полноценное исследование.

Несколько лет назад я начал супервизировать группу студентов, обучавшихся психотерапии, работавших в качестве волонтеров с молодыми людьми, больными шизофренией, и членами их семей. Этот «Проект лечения шизофрении» не был частью какой-либо официальной программы обучения. Критериями включения в программу был молодой возраст пациента, наличие официально установленного диагноза шизофрении,

Среди них были 9 психиатров, 1 социальный работник, 2 проходили интернатуру по психологии. Отслеженный нами катамнез, длительностью от 2 до 4 лет, в зависимости от времени начала психотерапии, отражен ниже в Таблице 1.

Главными целями психотерапевтического процесса были предотвращение очередных госпитализаций и социально-трудовой дезадаптации. Безусловно, нередко трудно объективно оценить, в какой степени молодой человек оказывается в жизни дезадаптированным неудачником, но госпитализация, при всем разнообразии приводящих к ней причин (например, желание получить группу инвалидности и получать пенсию), является легко выявляемым признаком неблагополучия. Говоря другим языком, успех бывает трудно доказать, но неудача всегда оказывается на виду. Кроме 14 изложенных ниже более или менее случаев, в нашей практике было 4 (29%) случая, когда мы потерпели явное поражение. Один из пациентов совершил трагический суицид уже после окончания психотерапии, в 3 других случаях потребовались повторные госпитализации, причём пациенты не смогли научиться жить и обеспечивать себя самостоятельно, и лишь только через некоторое время частично перешли на самообеспечение. Ещё в 2 случаях пациентам потребовались повторные курсы стационарного лечения, но в дальнейшем они научились жить и обеспечивать себя самостоятельно. В оставшихся 8 случаях в течение отслеженного катамнеза от 2 до 4 лет повторных госпитализаций не потребовалось.

Было много проблем в верификации данных результатов, если подходить к этому с позиции строгих научных правил. В исследовании не было пациентов контрольной группы, лечение которых не производилось, результаты оценивались психотерапевтами, а не бесстрастными экспертами, а длительность катамнестического наблюдения позволяет лишь предполагать, но не утверждать с уверенностью, что все проблемы остались позади. Как успех, так и неудача терапии зависела от множества факторов, без учёта которых в каждом конкретном случае было сложно сказать, связаны ли достигнутые изменения с психотерапевтическим процессом или с иными обстоятельствами. Во многих случаях немалое влияние оказывало на ситуацию вмешательство правоохранительных органов или других врачей, а также степень материальной обеспеченности семьи больного и его расовая принадлежность – всё это могло существенно затруднить поиск работы и переход к самостоятельной жизни.

Кроме данного исследования, в подтверждение эффективности данного подхода мы можем сослаться ещё на два других, однако они ещё в меньшей степени удовлетворяют требованиям строгой научной методологии. Психотерапевты, участвовавшие в программах обучения, проводившихся на базе клиники психиатрии университета Мэриленда и института семейной терапии в Вашингтоне, писали отчёты о своей клинической практике. Среди их пациентов были и те, которые на момент начала работы с ними лежали в психиатрическом стационаре. Данные отчёты, отражавшие успехи или неудачи в проведенной психотерапии, были в первую очередь предназначены для целей обучения, а не исследования. Они помогали супервизорам лучше понять сильные и слабые стороны их учеников для того, чтобы правильнее организовать учебный процесс. В этих отчётах не было привычного для научного исследования длительного катамнеза и чёткого отбора больных. В Таблице 1 отражено, что среди 9 пациентов, пролеченных в клинике психиатрии университета Мэриленда, 2 (22%) пришлось стационировать повторно, среди 19, проходивших терапию в институте семейной терапии в Вашингтоне, таковых оказалось 4 ( 19%). Таким образом, среди 42 случаев, отраженных в этих 3 исследованиях, рецидивы, потребовавшие повторной госпитализации, были отмечены в 24% случаев. В среднем семейная психотерапия состояла из 11 встреч. В отдельной колонке отражена длительность катамнестического наблюдения после полного завершения психотерапии. В одних случаях оно составляло 3-6 мес, при этом в течение года проведения терапии производились регулярные супервизии, в других катамнестическое наблюдение продлилось до 2 лет. При этом регулярных встреч не было, и терапевты лишь изредка наводили справки о состоянии пациентов.