Вопросы врачебной деонтологии - Страница 3

Более сложные ситуации создаются при переливании крови, которая берется у живого донора, а иногда у трупов, при использовании роговой оболочки, костей, хрящей, отрезков артерий, взятых у человеческих трупов, хотя все это уже внедрено в многолетнюю практику хирургической клиники.

При трансплантации органов врач обязан объяснить возможные последствия и обсудить вопрос совместно с реципиентом и донором, отдающим для спасения другой жизни один из своих парных органов, например почку.

В проблеме использования трупной крови имеется ряд психологических задач. Выдающийся хирург С.С.Юдин (1968) пишет о сложности получения самой крови мертвого «донора» и о необходимости собирать ее в первые часы после смерти, т. е. в период наиболее тяжелых переживаний родственников. Нередко при этом приходится встречаться с отказом и возмущенным протестом. У реципиента нередко выявляется страх «трупных ядов» и опасение их смертоносного действия. Известно, что этот метод существует более 30 лет: посмертная кровь стерильна, обладает жизнеспособностью и высокими терапевтическими качествами. Поэтому автор предлагает либо вовсе не упоминать об этом больному, либо говорить о ценности и практической пригодности трупной крови, отбросив «сентиментальную и этическую часть вопроса» (Юдин С.С. Размышления хирурга. М., 1968, о. 233).

Однако нельзя согласиться с таким мнением крупного ученого и хирурга. Эти вопросы, имеющие самое тесное отношение к деонтологии, далеко не всегда можно разрешить столь категорическим образом. Нам приходилось консультировать и лечить больных с тяжелыми ипохондрическими реакциями и фиксированными страхами после того, как высококвалифицированные хирурги, лишенные «сентиментальности», производили такую гемотрансфузию или другие подобного рода вмешательства без соответствующей психотерапевтической беседы и разъяснений. В любом случае хирурги не должны забывать о сложном эмоциональном состоянии больного, подвергающегося тому или иному лечебному воздействию. Говоря о медико-биологических исследованиях, нельзя не остановиться на испытаниях терапевтических средств на людях. На современном уровне развития фармакологии появ­ляются тысячи новых лекарственных препаратов. Они проходят серьезные этапы исследований на животных, но окончательное установление их эффективности может быть доказано только после клинических испытаний этих препаратов на человеке.

В последние годы в ряде стран предметом обширных дискуссий и законодательных регламентации является защита права здоровых добровольцев и больных людей, чтобы не подвергать их здоровье неоправданному риску при испытании фармакологического действия различных препаратов. Нюрнбергский кодекс 1974 года отвергает любой эксперимент без добровольного согласия данного человека. Немало критических возражений было по поводу использования с этой целью студентов, заключенных и др. Важно осознанное согласие добровольца после разъяснения характера эксперимента и описания возможного дискомфорта в процессе его проведения. Испытуемому сообщается также, что в любой момент он вправе отказаться от участия в данном эксперименте.

В последние годы в разных странах высказываются пожелания, чтобы требования медицинской деонтологии были сформулированы и объединены в деонтологический кодекс, где должны быть изложены основные нормы врачебной и научной профессиональной этики, профессионального долга. Так, в Англии, Испании, США публикуются такого рода «кодексы этических правил». Однако в них довольно вырази­тельно выступает забота не только о больных, но и стремление защитить узкопрофессиональные интересы частнопрактикующего врача.

Говоря о разных аспектах проблемы медицинского эксперимента на человеке, нельзя не коснуться некоторых исследований, проводимых при работе над диссертацией. До последнего времени эти вопросы редко обсуждаются в медицинских учреждениях, хотя при подборе «тематических больных» и предпринимаемых при этом исследованиях могут нарушаться, да и нередко нарушаются, элементарные принципы деонтологии. Случается, что врачи своим тематическим больным назначают различные лекарственные препараты, не разъясняя особенностей их действия, или же производят им некоторые манипуляции, например люмбальную пункцию, без предшествующих бесед и соответствующего инструктажа и т. п.

В отдельных случаях можно констатировать чрезмерное использование эффекта «плацебо» больным, нуждающимся в немедленном применении активных лечебных воздействий. Встречаются некоторые научные руководители, не уделяющие достаточного внимания воспитанию гуманных деонтологических принципов у своих учеников-врачей, работающих над диссертациями и забывающих о своем прямом долге перед каждым больным.

Деятельность врача тесно связана с интересами больного и общества, и у нас — в Советском Союзе и в странах социалистического содружества превращение человека в объект опасных опытов, в экспериментальную модель не может иметь места. Вообще говоря, какие бы исследования ни проводил врач, остается незыблемым основной принцип—«не вреди», которым он должен всегда руководствоваться в своей лечебной и научной деятельности.

Врачебная тайна. Как известно, присяга врача обязывает его хранить врачебную тайну. В статьях 16 и 17 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении сформулирована обязанность и ответственность медицинских работников за сохранение в тайне сведений о болезни, а также об интимной и семейной сторонах жизни больного, ставших им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей.

Под врачебной тайной следует понимать сведения двоякого рода: а) сведения о больном, полученные от него медицинскими работниками и не подлежащие разглашению в обществе; б) сведения о больном, которые врач не должен сообщать больному (например, неблагоприятный диагноз, прогноз и т.д.).

Врачу приходится курировать тяжелых больных, страдающих неизлечимыми заболеваниями, соприкасаться с интимными сторонами человеческой жизни, видеть больного в минуты слабости, тревоги, страха, касаться самых сложных и разнообразных сторон его жизни. Среди ряда вопросов профессиональной этики всегда дискутировался вопрос о сохранении врачебной тайны. Высказывались различные точки зрения. И. А. Семашко по этому поводу говорил: «Врач обязан хранить тайну, доверенную ему пациентом, иначе подрывается доверие больного к врачу, но если сохранение тайны грозит интересам окружающих, коллектива, врач не должен связывать себя тайной» (Семашко Н. А. Избранные произведения. М. 1967, с. 93). В литературе говорится о том, что информация о болезни должна сообщаться больному не сразу, а постепенно в разное время, с учетом индивидуальных его реакций. Здесь нужен не шаблон, а индивидуальный подход. Однако возникают отдельные ситуации во время болезни и жизни больного, когда для его пользы, своевременной моральной поддержки и помощи врач обязан сообщить некоторые, только ему известные, факты родным и близким людям, а иногда и в учреждение, в котором работает больной.

Наиболее остра проблема рака. Возникает вопрос: следует ли больному говорить правду о раке? С каждым годом увеличиваются возможности лечения этого грозного заболевания. С.Б.Корж (1975) сообщает о почти 100% стойком, например, излечении при раке кожи и нижней губы, о более чем половине гарантиро­ванных излечений при раке шейки матки и молочной железы. Тем не менее, население и многие медицинские работники продолжают считать рак неизлечимым. Автор объясняет это следующим образом: о выздоровевших от рака больных онкологи не вправе упоминать. Больные же, умершие от рака, известны всем. Он и другие онкологи считают, что не следует говорить больному о злокачественном новообразовании, но по­ставить вопрос о госпитализации. О диагнозе можно говорить больному только в случае отказа от операции очень осторожно, в виде предположения. Больному говорить надо то, что для него будет полезным. Многие советские онкологи пишут о том, что уже само слово «рак» вызывает у больного не только страх, но для многих звучит как похоронный колокол. Поэтому «доброжелательный обман» или ссылка на неясность диагноза оставляет надежду у больного. Даже велико­го Н. И. Пирогова удалось длительное время держать в неведении по поводу новообразования у него.