Вопросы врачебной деонтологии - Страница 22

Часто врачу приходится направлять больного на консультацию к другим специалистам различного профиля и нередко на основное лечение у них. В таких случаях у некоторых больных, подобно чуткому барометру, колеблется настроение, возникают различные тревожные мысли и догадки, создаются не всегда справедливые или совсем не оправданные обывательские оценки личности врача и сомнения в его профессиональных качествах.

Психология больного человека в ряде случаев своеобразна, и многие обстоятельства могут оцениваться им односторонне. Сама больничная или поликлиническая обстановка, особенности тона, пантомимы, жестов, слов врача порождают то надежду, то вызывают беспокойство. Разъяснит ли лечащий врач необходимость, например, с профилактической целью консультации у онколога или сухо и молча направит к нему своего больного — по-разному это отражается в сознании больного. Чаще всего возникают опасения, а иногда и убеждение в злокачественности заболевания. Больные всегда очень чутко реагируют и тонко воспринимают не только советы, но манеру врачебного осмотра и выражение лица врача, его реплики и неопределенные ответы на вопросы или же пугающее его молчание. Они почти безошибочно различают теплоту и сердечность контакта или сухие формально официальные опросы, затормаживающие откровенность. Насколько бывают иногда насторожены и даже обидчивы больные, иллюстрирует хотя бы следующий курьезный случай.

Врачебная практика выработала некоторые неписаные правила, например при выдаче больным направления на консультацию к другому специалисту. С целью предупреждения возможной психической травматизации больных многие врачи не пишут полностью диагноза болезни, которая имеется или подозревается у данного больного, а вписывают ее сокращенное обозначение по-латыни или обозначают фамилией автора, впервые описавшего данную нозологическую форму. Так поступил и врач, исследовавший больную А. Вместо указания на предполагаемый диагноз истерии он поставил в направлении к консультанту первые две буквы в латинской транскрипции этой болезни — «Ну», снабдив их вопросительным знаком. Поняв это как русское слово «ну», больная долго не могла успокоиться; она плакала, обвиняла направившего ее врача в невежестве, грубости, в том, что он принял ее не за больную, а за симулянтку и в своем написании дал понять, что у нее нет болезни — мол «ну и болезнь?» Между прочим, принятые врачами ухищрения в обозначении диагноза в настоя­щее время легко расшифровываются большинством больных, являясь секретом Полишинеля.

Какие же качества, помимо, конечно, профессиональной грамотности, ищут и положительно ценят больные у врачей? Что заставляет их обращаться только к «своему доктору», верить в его авторитет? Оценивающие критерии довольно однообразно повторяются — это внимательность, сердечность, душевная чуткость и теплота понимающего больных человека-специалиста. В этом отношении представляет интерес сообщение Н.В.Эльштейна. Больным поликлиник в городах Таллинне, Актюбинске и Тамбове были розданы анкеты, заполнявшиеся анонимно. По данным 2200 анкет, 93% опрошенных отзывались об участковых терапевтах положительно, причем большинство из них (60%) особо подчеркивали внимательность и сердечность врачей. В то же время ряд больных, давших отрицательную оценку участковому терапевту, в 59% мотивировали свое мнение некорректностью и спешкой врачей.

По нашим многолетним наблюдениям, наряду с положительными характеристиками личности врача и его деятельности, встречаются нередко также негативные суждения больных. Они часто касаются, собственно говоря, не конкретно какого-либо специалиста, а определенного вида медицинской помощи, порядка приема и обслуживания больных в лечебном учреждении. При этом косвенно (иногда справедливо, но часто с аффективной предвзятостью) негативные суждения и умозаключения переносятся на врачей. Относится это в основном к таким видам медицинских служб, как скорая помощь и районное обслуживание поликлиническими врачами по вызовам. Длительные попытки связаться по телефону с регистратурой, дальнейшее томительное нетерпеливое ожидание врача создавали у больных и их близких эмоциональное напряжение и тревогу. И хотя затем после прихода врача и его назначений все заканчивалось для здоровья больного благополучно, все же еще продолжительное время у него доминировали отрицательные впечатления, касающиеся не только самого порядка и темпа обслуживания больных, но и субъективных выводов о деятельности ряда врачей.

Неблагоприятные отзывы больных можно услышать и по поводу спешки, невнимательности и формализма некоторых медиков в поликлиниках и приемных отделениях больниц, где нередко дежурные врачи сосредоточивают в одной комнате большое количество больных и т. п. Наряду со случаями обоснованных жалоб пациентов на врачей, негативные оценки больными деятельности и личности врачей иногда связаны во многом с недостаточным пониманием возможностей современной медицинской науки и с недооценкой большой сложности врачебного труда.

Расстройства деятельности внутренних органов, не связанные с определенным органическим процессом, встречаются достаточно часто, и больные первоначально, естественно, обращаются к терапевту, хирургу, гинекологу и другим специалистам. В большинстве случаев это больные неврастенией. Как известно, неврастения отличается пестрой симптоматикой: эмоциональные расстройства здесь тесно переплетаются с вегетативными и висцерально-соматическими. Находясь на стыке соматической медицины и психоневрологии, неврастения представляет собой проблему общемедицинского значения.

Благодаря выраженному соматическому аккомпанементу больные неврастенией обращаются к врачам самых различных специальностей, и нередко их заболевание неправильно диагностируется. В значительной мере это зависит от того, что врачи соматического профиля свое внимание главным образом сосредоточивают на выявлении и лечении определенного органа или системы. Поэтому реакция личности на эмоциональный стресс, мотивы переживаний, поступки и поведение, характер декомпенсаций на отдельных этапах болезни иной раз остаются невыясненными, а невротическое заболевание трактуется как соматическое. Поскольку неврастения довольно часто дебютирует многочисленными соматическими жалобами, различные ее клинические варианты, протекающие с формированием вегето-диэнцефальных, ипохондрических, астено-депрессивных и т. п. синдромов, поэтому нередко ошибочно трактуются как синдромы соматогенного характера.

Мы изучали распространенность неврастении в 7 районах г. Харькова. Взрослое население этих районов представлено самыми разнообразными профессиями. В этих районах в 1974 году было учтено 513 больных неврастенией (373 женщины и 140 мужчин) от 18 до 70 лет. 253 — заболели в возрасте от 31 до 45 лет, т. е. в периоде наибольшей производительности. Из 513 больных к психиатрам и невропатологам обратились только 339 и лишь через 3 года от начала заболевания.

При анализе этих данных было установлено, что в генезе заболевания играли роль достаточно сложные и разнообразные жизненные коллизии, влияющие на ритм жизни этих людей, их взаимоотношения с окружающими, самочувствие, настроение, работоспособность.

Среди больных неврастенией более молодого возраста преобладали психотравмы различного характера: бытовые, семейные, болезнь близких, неустроенность личной жизни, неприятности на работе, ущемление самолюбия, падение престижа в разных ситуациях, а также эмоциональные реакции на свое неблагополучное соматическое состояние. После 40 лет становились особенно значимыми переживания соматического дискомфорта, и преобладали реакции на болезненные ощущения в теле, эпизодически беспокоил страх смерти. В более позднем возрасте звучали психогении, связанные с ассоциациями болезни и смерти, или актуализировались переживания отдаленного прошлого, всплывали старые обиды и огорчения. Ярко и свежо восстанавливались в памяти отдельные эпизоды и события, становившиеся в дальнейшем источником все новых волнений, конфликтов и построения невротических симптомов. У больных в возрасте 50—60 лет и старше выявлялась особая роль множественного влияния следующих друг за другом переживаний, затрагивающих разные стороны системы отношений личности или же суммирующиеся психогении, связанные с болезнями и потерей близких людей. Здесь психотравмирующее влияние оказывали и выход на пенсию с изменениями в связи с этим обжитого уклада жизни, потеря привычных социально-психологических возможностей, лидерства, прежнего авторитета, мысли о прогрессирующей старости, немощности, все чаще испытываемое чувство одиночества, своеобразной «изоляции», ненужности дальнейшей жизни. Некоторые больные даже прекращали переписку со своими давнишними друзьями, сверстниками из-за страха получить сообщение об их смерти, а каждый новый некролог в газете оказывал на них психо­травмирующее влияние.