Вопросы врачебной деонтологии - Страница 12

Поэтому возникают задачи устранения всего отрицательного, что несет с собой госпитализация. Вот почему (конечно, и по многим другим важным причинам) в последние годы придается такое большое значение развитию различных форм внебольничной помощи, при которой больной не отрывается от повседневной жизни, от его социальной среды.

Диспансеризация больных в настоящее время является ведущим звеном специализированной медицинской помощи при многих заболеваниях. Диспансеры различной категории, поликлинические и диспансерные отделения больниц разного профиля оказывают специализированную помощь взрослым и детям. При этом осуществляется не только активное выявление больных и оказание им всех необходимых видов врачебной и социальной помощи, но и проводятся большие санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия.

Элементы «познания» больными своей болезни пред­ставляют не только практический, но и научный интерес для врача. А. П. Чехов, бывший вдумчивым врачом, придавал большое значение изучению ощущений больных, их жалобам, на основании анализа которых у больного создается определенное суждение о характере заболевания. «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, — писал Г. Бергман в «Функциональной патологии», — как и результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и вообще для того, чтобы заниматься врачебным делом».

Поэтому большое значение имеет самоописание болезни больными, дающее врачу ценный материал об особенностях субъективных ощущений и их оценке, о самовосприятии ими болезни и отношении к ней, о выносливости, эмоциональном состоянии и др. Приведем одно из таких самоописаний.

Больной Я., инженер, 58 лет. В годы минувшей войны попал в концентрационный лагерь, где пробыл около 3 лет. В послевоенные годы оставила его жена, и больной жил с родителями. Вот что он пишет: «За последние два года умерли мои родители у меня на руках от рака. Я почувствовал себя нездоровым. Сейчас я жалуюсь на навязчивые страхи, что должен заболеть раком, что, наверное, я уже болен и должен скоро умереть. Постоянные волнения и страх вызывают беско­нечные расстройства желудка, хотя при этом «сходить» мне большей частью нечем. При этом возникает подозрение, что, видимо, у меня рак прямой кишки. Это порождает новый страх и новые позывы. Образуется как бы замкнутый круг, что делает состояние невыносимым. Меня мучает плаксивость, слезы вызывают всякие мало-мальски волнующие обстоятельства, впечатления о виденном, прочитанном и слышанном. У меня неполноценный сон и снижена трудовая активность, а раздражительность переходит в упадок настроения. Меня беспокоит сердце. Я понимаю неразумность волнующих меня мыслей, но не могу навести порядок в самом себе. На протяжении дня болезнь волнами захватывает меня. Появилось новое беспокойство, будто сосок правой груди у меня не такой, как левый. У него большая чувствительность при прикосновении. Это раздражает, останавливает на нем внимание (у покойной матери был рак правой груди), хотя внешне мой правый сосок не отличается от левого. Во время лечения психотерапией мое душевное самочувствие постепенно начало улучшаться. Мысли значительно реже останавливаются на деталях, ранее волновавших меня, сон стал продолжительнее, реже проявляются сновидения, которые, как правило, были из области пережитых лет, меньше беспокоит сердце. Мне стало легче работать. Я не столь часто, как ранее, ухожу в себя. Измерить изменение самочувствия после каждой беседы с врачом и сеанса гипноза трудно, однако прочувствовать и сравнить его поделю с «неделей» — легко. Я чувствую поступательное улучшение, хотя в душе побаиваюсь умереть».

В приведенном самоописании видны условия развития болезни, вызванной рядом тяжелых переживаний различного характера. На высоте психотравмирующих ситуаций выступает невротическая симптоматика в форме тревожно-фобических построений с элементами ипохондричности, возникающих под влиянием самовнушения. Больной критически оценивает свое состояние, борется с болезнью, но не может самостоятельно преодолеть ее. На фоне проводимых психотерапевтических воздействий изменяется самооценка, начинает расшатываться построенная им концепция болезни, выравнивается эмоциональный фон, активируется процесс необходимой перестройки болезненно измененной системы его отношений.

Существуют различные типы реакций на болезнь, с которыми приходится встречаться врачам всех спе­циальностей. Астенический тип реакции проявляется в форме повышенной утомляемости, истощаемости, сенситивности, эмоциональной гиперестезии, слабодушии, плаксивости, падении активности, вялости, пассивности и т. п. Депрессивный тип реагирования на бо­лезнь характеризуется чувством тревоги, тоски, растерянности, потерей надежды на улучшение состояния, восприятием своих ощущений и переживаний в мрачной окраске с тенденциозно-пессимистической оценкой любых проявлений болезни, отсутствием побуждений к преодолению болезненных расстройств, чувством безысходности и «смирения». Ипохондрический тип отношений к болезни — «жизнь в болезни», которая подчиняет себе все интересы и желания человека. Он обнаруживает пристальное внимание к любому ощущению, парадоксальную оценку даже незначительных нарушений, констатированных при исследованиях, пускается в бесконечные поиски истинной причины тягостных ощущений, часто сменяет одних врачей на других, одни исследования на другие и т.п.

Тревожно-мнительный вариант отношения к болезни характеризуется повышенным вниманием к незначительным изменениям в соматическом или эмоциональном состоянии, недоверием к назначениям врача, страхом и ожиданием «возможных осложнений» болезни, ее тяжелого течения и исхода. Многие из таких больных проявляют повышенный интерес к медицинской литературе, причем здесь нередко выявляется двойственное отношение к приобретаемым «знаниям». С одной стороны, больные стремятся их использовать в режиме и лечении, с другой — боятся их и скептически анализируют, без достаточных оснований неожиданно прекращают начатое лечение, боясь довести его до конца. Часто они ищут какие-либо новые методы лечения, действенные лекарственные препараты, а затем боятся их принимать. При этом типе отношения к своей болезни легко формируются самые разнообразные фобии: инфаркта, паралича, инсульта, пневмонии, психического расстройства.

Наблюдается, наконец, истероформный вариант отношения к своему заболеванию, где выступает целый комплекс эмоциональных сдвигов. На протяжении дня у больных колеблется настроение: то они плачут, хватаются за пульс, ощупывают грудь, живот, заявляя, что «умирают», то, быстро успокоившись, переключают свои интересы на внешние факторы окружающей среды. В семье и на работе они много говорят о своем состоя­нии, стремясь поделиться своими жалобами, ярко и красочно описывая их. У некоторых таких больных выявляется наклонность к фантазированию, при каждом повторении истории своего заболевания они начинают «прибавлять» все новые подробности, верить в их достоверность, хотя это не всегда соответствует истине. Иные больные при этом глубоко вздыхают, выразительно демонстрируют яркой мимикой свои «муки» и «страдания», жалуясь на недостаточное сочувствие, непонимание их близкими людьми, на работе и проч. Они могут проявлять придирчивость к врачам и медицинскому персоналу, полагая, что недооценивается тяжесть их состояния. Находясь среди других больных, страдающих различными заболеваниями, например бронхиальной астмой или приступами болей и т. д., они иногда продуцируют аналогичные состояния, развивающиеся по механизмам внушения и самовнушения. И, к сожалению, иногда им удается поверить не только самим в «приступ аппендицита», «внематочную беременность», «заворот кишок», но и дезориентировать некоторых хирургов, терапевтов, гинекологов. В таких случаях эти больные порой неоправданно подвергаются хирургическим вмешательствам.

Приведенные варианты отношения к болезни представлены, конечно, схематично и не всегда ярко выражены. В конкретных случаях они не резко разграничены и представляют сложные сочетания различных черт.