Вопросы врачебной деонтологии - Страница 11

Девушка, заканчивающая школу, увлеклась приехавшим в отпуск молодым человеком. Впервые в жизни она провела в обществе мужчины весь день, который был наполнен множеством интересных впечатлений. Они были в ресторане, катались на лодке, посмотрели интересный фильм в кино. На протяжении многих часов она гасила позывы к мочеиспусканию, стесняясь пойти в туалет. Вечером, уже не выдерживая напряжения, она направилась в туалет, находившийся поблизости. Присутствие большого количества женщин было очень неприятно. С огромными трудностями она «выдавливала» небольшое количество мочи. В дальнейшем у нее начала «задерживаться моча и выделяться каплями». Обратилась к урологу. Многократные исследования мочи не выявили никакой патологии. Однако уролог длительное время безуспешно лечил ее, трактуя как урологическую больную, так как не вскрыл истинных механизмов заболевания.

П. К. Булатов наблюдал приступы бронхиальной астмы, развивающиеся по таким же механизмам условно-рефлекторной фиксации при наличии психогенного звена. У одной из описанных им больных первый приступ возник в волнующей ситуации в Ялте. В дальнейшем слово «Ялта» немедленно вызывало такие же приступы. Аналогичные наблюдения приводят Е.А.Попов, И.М.Аптер, А.М.Свядощ и другие авторы. Наши наблюдения тоже касаются значительного количества больных с психогенно развившимися отрыжками, рвотами, поносами, задержкой мочи, изменениями характера и ритма дыхания и т. п. Ряд авторов отмечает «соматизацию» и «ипохондризацию» современных неврозов и преобладание в их клинической картине многочисленных соматических, вегетативных, диэнцефальных, эндокринных и других расстройств.

В последние годы значительно реже встречаются «классические» формы неврозов: истерия, неврастения навязчивых состояний. Они проделали значительный патоморфоз и нередко выступают в сочетании с сосудистыми расстройствами на фоне гипертонической болезни, атеросклероза, артериальной гипертонии, остаточных явлений энцефалита, посттравматической церебральной симптоматики. Появились различные клинические варианты неврозов в сочетании с изменениями функции щитовидной железы, с сахарным диабетом. В связи с демографическими изменениями, увеличением количества пожилых людей наблюдаются неврозы позднего возраста, невротические расстройства при патологическом климаксе у женщин, реже у мужчин. Проведенный Б.Д.Карвасарским и Ю.Я.Тупициным (Карвасарский Б.Д., Тупицин Ю.Я. Международная номенклатура неврозов и предложения к очередному IX ее пересмотру. — в кн. Неврозы и пограничные состояния. Л. 1972 с.5) анализ историй болезни 2000 лиц, находившихся на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Ленинградского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, показал, что соматические расстройства психогенного характера встречаются у 39,5% больных, в том числе сердечно-сосудистые на­рушения— у 16,7%, желудочно-кишечные — у 8,3%, сексуальные — у 6,2%, дыхательные — у 3,0% и прочие — у 5,3%. По А.А.Шатрову (Шатров А.А. Изменения основного обмена и функциональной активности щитовидной железы у больных неврастенией при санаторно-климатическом лечении. Автореф. дисс. канд. Ялта, 1961), у больных неврастенией нередко наблюдаются изменения дыхания (на вдохе или выдохе) — 1/3 мужчин могли задержать дыхание на вдохе лишь на 20—40 с (вместо 50—60 с у здоровых), а женщины — на 15—30 с (вместо 40—50 с в норме). Т.С.Истаманова (1958), наблюдавшая у больных неврозами нарушения моторной и секреторной функции желудка и кишечника, считает, что функциональные и органические нарушения здесь тесно переплетаются и в дальнейшем могут способствовать развитию хронического гастрита или колита, язвенной болезни и других органических заболеваний. Как известно, в терапевтической практике встречается немало случаев дискинезии желчных путей, которые своим атипичным течением напоминают приступы печеночной колики. Аналогичные явления наблюдаются .иногда и со стороны почек, почечных лоханок, мочевого пузыря. Достаточно хорошо известно, что психогенные влияния изменяют состояние эндокринных желез, нарушая их функциональную деятельность.

При эмоциональном стрессе можно наблюдать различные реакции на болезнь у разных больных. Одни погружаются в свой внутренний мир, начинают «щадить себя», «отгораживаться» от ситуаций, несущих какое-то физическое или эмоциональное напряжение, от контактов с окружающими. Они боятся говорить о своем состоянии и получать добавочную информацию о данном заболевании и его особенностях. При доверии к врачу эта тема затрагивается только с ним. Другие, наоборот, посвящают всех в свои переживания и ощущения, советуются и ищут аналогичных больных, которые могут поделиться с ними «своим опытом». Стремясь расширить свои познания, они начинают интересоваться медицинской литературой, посещать лекции на темы, близкие к их заболеванию, занимаются «самоизучением», «самоисследованиями» (измеряют многократно температуру и кровяное давление, считают пульс, пальпируют «пораженный орган»). Нередко такие больные консультируются у многих специалистов, исследуются рентгеноскопически и рентгенографически, добиваются электрокардиографических, электроэнцефалографических исследований, анализов крови на различные ингредиенты; порой не доверяя многим врачам, бесконечно «меняют» их. Иногда больные переходят на «самолечение», создавая собственные «теории» своего заболевания, выясняют новые данные о тех или других «модных» лекарственных препаратах и стремятся любыми путями получить их.

Ряд больных изменяют свой образ жизни, начинают избегать любых физических и умственных нагрузок. Другие вводят новый режим питания; здесь тоже часто бывают контрасты: одни резко уменьшают рацион углеводов и жиров, почти доводя себя до «голодания», другие начинают без достаточных показаний для этого усиленно питаться, утверждая, что они «резко похудели», «падают от слабости», хотя объективно это ничем не подтверждается. Многие больные изменяют и характер одежды, начинают усиленно «утепляться», даже в летние месяцы. Зимой же они носят множество теплых вещей, покупают специальное «лечебное белье» и т.д. Логическим итогом такого повышенного внимания к своему здоровью является резкое изменение режима труда и отдыха. Одни больные «временно» оставляют работу, другие стремиться сменить ее на более легкую, переходят на менее ответственную должность.

В последнее время дебатируются вопросы, касающиеся излишнего и длительного пребывания больного на койке больничного учреждения, учитывая в известной степени отрицательное влияние на психическое состояние человека самого факта госпитализации и коренной ломки привычного для него ритма жизни, ломки привычного житейского стереотипа. Конечно, при многих заболеваниях или ургентной помощи больница необходима, и вряд ли это вызывает у кого-либо сомнения и возражения. Своевременная, показанная, обоснованная госпитализация приносит облегчение, выздоровление и во многих случаях возвращение угасающей жизни. Однако больница в определенной мере оказывает и негативное психологическое влияние на больного. Он что-то не успел и не сумеет сейчас осуществить, чего-то лишился, ушел от каких-то радостей жизни. Помимо этого, наблюдая других больных и неизбежно сопоставляя себя с ними, пополняя свои «знания» в медицине, больной «обрастает» болезненными переживаниями, невротизируется.

Наши многолетние наблюдения над больными, страдающими различными заболеваниями, в эндокринных, туберкулезных, общесоматических и других стационарах выявили довольно частые отрицательные влияния больничной обстановки с ее специфическими особенностями. Здесь, несомненно, неблагоприятную роль играет взаимная индукция больных при обсуждении жгучей темы — особенностей заболевания, его осложнений и лечения. Наблюдение более тяжелых больных и со­поставление себя с ними способствует «перенесению на себя» в результате повышенной внушаемости и само­внушений отдельных симптомов и дальнейшему уходу в болезнь. Также плохо сказывается на эмоциональном состоянии больных информация ряда лиц, многократно поступающих на лечение с обострениями, декомпенсациями, разочаровывающая в отношении возможности излечения и дальнейших жизненных перспектив. Нередко дискуссии больных, совместное с персоналом обсуждение отдельных симптомов, возможных осложнений, методов лечения, формируют в дальнейшем беспочвенные страхи, опасения, состояния тоски и безысходности. Наиболее тягостными становятся вечера, ночи, когда особенно тяжело переживается оторванность от семьи, работы, друзей, привычной деятельности и образа жизни.