Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики - Страница 5

Используя метод длительного наблюдения за внутримозговой гемодинамикой, было установлено, что в сосуды мозга достаточно часто попадают различные мелкие плотные образования, чаще мелкие тромбы. Основным источником эмболов является сердце, хотя в некоторых случаях тромбы, попадающие в мозг, образуются в крупных артериях (аорта, сонные артерии). Но большая часть ишемических инсультов (не менее 35 %) связана с образованием тромбов внутри крупных артерий, питающих головной мозг (атеротромботический инсульт).

Можно условно выделить уровни сердечно-сосудистой системы, патологические изменений которых с большей вероятностью приводят к повреждению мозга. Чаще к инсульту имеют непосредственное отношение сонные артерии и сердце.

По мере внедрения в клиническую практику новых методов исследования изменялись и соотношения патогенетических вариантов ишемических инсультов. Так, доля кардиоэмболических инсультов, по данным разных исследований, неуклонно увеличивается. Понятие о гемодинамическом инсульте – нарушения мозгового кровообращения, возникшего в результате недостаточного поступления крови в ткани мозга – стало общепринятым совсем недавно. Доказательная база для выделения таких форм нарушения мозгового кровообращения появилась вместе с новыми функциональными исследованиями. Сущность гемореологического инсульта стала доступной для широкого круга специалистов только с внедрением в практику современных лабораторных исследований свертывающих и реологических свойств крови.

На первый взгляд может показаться, что детализация механизмов возникновения и развития острых нарушений мозгового кровообращения имеет лишь научное значение. Однако практика убедительно демонстрирует, что только глубокое исследование процессов, связанных с повреждением мозга, открывает новые перспективы в области предупреждения сосудистых катастроф.

Благодаря системному изучению механизмов развития ишемии головного мозга стало совершенно очевидно, что проблема инсульта является междисциплинарном, затрагивающем область неврологии и кардиологии и многие другие медицинские направления.

Понимание всех аспектов проблемы может быть достигнуто только в научном треугольнике, изучающем сердце, сосуды и кровь. Проблема инсульта – это междисциплинарная проблема, которая может получать наиболее эффективные решения в таких интегративных сферах взаимодействия как кардионеврология.

Итак, инсульт – это всегда результат системных и локальных нарушений гемодинамики, которые приводят к повреждению мозга. Чаще всего участок повреждения непосредственно связан с соответствующим бассейном кровоснабжения. Ишемический инсульт по аналогии с инфарктом миокарда часто называют инфарктом мозга. Само слово «инфаркт» (мозга, сердца, почки, легкого) означает гибель ткани вследствие недостатка кровообращения. Очевидно, что повреждение, закупорка или неполное функционирование крупных артерий приводит к формированию больших участков повреждения. Например, для тромбоза сонной артерии характерно формирование обширного участка разрушения с неровными контурами, который при компьютерной томографии (КТ) выглядит как область пониженной плотности (инфаркт).

Нарушения в работе сердца (аритмия, сердечная недостаточность), которые создают условия для гемодинамического инсульта, нередко приводят к образованию мелких, но множественных очагов повреждения. Часто такие очаги появляются после гипертонического криза. Каждый подобный участок повреждения похож на маленькое озеро, поэтому такие инсульты иногда называют лакунарными (лакуна ~ озеро). В результате повторных ишемических атак повреждения возникают в левом и правом полушарии мозга, в его глубоких и поверхностных отделах. Масса тканей головного мозга уменьшается, а пространства, заполненные ликвором, увеличиваются. Подобная трансформация содержимого черепной коробки характерна для длительного течения гипертонической болезни. Тяжелые заболевания сердца, протекающие с признаками недостаточности кровообращения, создают условия для множественных повреждений мозга. Комплекс клинических и КТ-признаков мультифокального повреждения головного мозга, сформировавшийся в результате сердечно-сосудистых расстройств, принято называть дисциркуляторной энцефалопатией (органические изменения мозга, связанные с нарушением циркуляции крови). За рубежом подобные изменения обычно определяют как хроническая ишемия мозга.

Острые нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся по ишемическому типу, не всегда заканчиваются разрушениями. Очень часто обострение заболеваний сердечно-сосудистой системы проявляется кратковременным нарушением функции. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки) имеют те же механизмы, что и мозговой удар. Но компенсация системы кровообращения в этих случаях оказывается достаточной для сохранения структур центральной нервной системы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) отличаются от инсульта тем, что симптомы нарушения функции мозга («онемение» или слабость конечностей, нарушения сознания, зрения или речи) проявляются кратковременно, и сохраняются несколько минут или несколько часов. При этом, такие чувствительные методы исследования мозга, как КТ или магнитнорезонанстная томография (МРТ) не обнаруживают признаков разрушения.

В клинической практике существует и такое понятие как малый инсульт (микроинсульт). Обычно, этим термином характеризуют такие сосудистые повреждения мозга, которые имеют незначительные проявления, исчезающие в течение нескольких недель.

Таким образом, в последние десятилетия, благодаря накопленным клиническим данным, внедрению в практику новых методов диагностики, у специалистов сложились достаточно полные представления о природе инсульта. Прежде всего, эти знания отразились на методах лечения больных, пострадавших от инсульта.

Совершенно очевидно, что пострадавшие от острого нарушения мозгового кровообращения, в случае оказания этим больным полноценной и своевременной помощи, будут реже умирать и быстрее восстанавливаться. Резервы и возможности оказания неотложной помощи таким больным столь значительны, что заслуживают более детального рассмотрения.

На первый взгляд может показаться, что на результаты лечения самое большое влияние оказывают лекарства – новые, дорогие, технологичные, чудодейственные. На самом деле, это не совсем так. К сожалению, не существует ни одного лекарственного препарата, который доказал бы свои преимущества перед другими лекарствами в остром периоде заболевания и оказал бы заметное влияние на исход заболевания. На результатах лечения существенно сказывается лишь комплекс лечебно-диагностических мероприятий, который включает в себя не только применение различных лекарств, но и сроки оказания помощи.

Всё начинается с диагностики. Правильная оценка ситуации очень часто определяет тактику лечения и его результаты. Кто первый сталкивается с проблемой? Сам больной и его родственники. Как они оценивают ситуацию? Чаще всего неправильно. Опыт работы бригад скорой медицинской помощи в России свидетельствует о крайне низком уровне медицинских знаний среди населения. Недооценка угрожающих признаков заболевания и надежда на то, что «само пройдёт» – самый распространенный способ реагирования на первые симптомы неблагополучия. Благодаря обилию образовательных программ, транслируемых посредством радио и телевидения, ситуация в Европейских странах выглядит лучше, но не намного. В Италии, например, только 20 % больных своевременно распознают у себя признаки инсульта и немедленно обращаются за медицинской помощью (Б.С.Виленский, 2005).