Психотерапия. Учебное пособие - Страница 139

УСКИ Митчелла (Mitchell, 1983) представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако детальный анализ эмоциональных состояний на этом этапе не проводится. На следующем этапе анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием. Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы. Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы. И процедура дебрифинга заканчивается.

Среди других многочисленных психотерапевтических методов лечения ПТСР наибольшее распространение получили следующие:

1. Метод десенсибилизации и проработки травмы движениями глаз.

2. Когнитивно-бихевиоральная терапия.

3. Гештальт-терапия.

4. Символ-драма.

5. Семейная психотерапия.

6. Ослабление травматического инцидента.

Любая форма психотерапевтической работы с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от врача, в стратегии поведения которого необходимо избегать проявления собственных крайних личностных позиций, а именно: реакций «избегания» или «обесценивания» (психологическая сущность – «нет, я не вынесу такого пациента!»), реакций «сверхидентификации» (психологическая сущность – «избыток эмпатии», невольная подмена роли врача ролью товарища по несчастью или борьбе) и реакций «неуверенности» (психологическая сущность – «нарушение самоконтроля врача над своими эмоциями», его опасения усилить травматизацию своим вмешательством). В отдельных случаях у самого психотерапевта возможно развитие так называемого «вторичного ПТСР», являющегося результатом того, что сам врач в процессе своей работы невольно является длительное время как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п.

Каждый из перечисленных методов имеет свои определенные цели и особенности психотерапевтических техник, изложенные в ряде пособий и руководств.

ДПДГ может применяться при ПТСР как самостоятельный метод психотерапии либо как один из этапов комплексного лечебного воздействия. Выделяются 4 основные цели воздействия для ДПДГ: воспоминания о реальной экстраординарной психотравме; другие тягостные навязчивые воспоминания, не связанные с психотравмой; кошмарные сновидения; ассоциативные переживания, вызванные нейтральными раздражителями. ДПДГ с успехом используется при проведении психотерапии у участников боевых действий, жертв насилия, а также при фобиях, панических и диссоциативных расстройствах. Предполагается, что движения глаз или другие стимулы, используемые при ДПДГ, запускают процессы, которые активизируют ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрым движением глазных яблок. Использование в ходе процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз приводит, вероятно, к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. В своей книге, изданной в 1995 г., автор метода – доктор Френсис Шапиро описывает ДПДГ как структурированный, комплексный метод лечения, включающий 8 стадий: история пациента и планирование лечения, подготовка, диагностика, десенсибилизация и переработка, утверждение позитивного представления, соматическое состояние, завершение, переоценка. В особо сложных случаях, если переработка соответствующего травматического материала тормозится, предполагается ее стимулирование с помощью ряда дополнительных приемов (изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз; стимуляция открытого выражения подавленных эмоций; сосредоточение клиента на телесных ощущениях; когнитивное взаимопереплетение и др.)

Общепризнано, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) при коррекции ПТСР является наиболее эффективной. Ее главной целью является формирование и укрепление способности к адекватным действиям, к приобретению навыков, позволяющих повысить самоконтроль. В центре внимания КБТ находятся особенности поведения человека, доставляющие страдания ему самому или людям из его ближайшего окружения. Как указывает В. Г. Ромек с соавт. (2005), КБТ может быть названа любая форма психотерапии, основанная на экспериментальных данных и позволяющая обучение новым, более эффективным и здоровым формам поведения. Многие особенности поведения, которые раньше считались «болезнями», с позиций КБТ рассматриваются как «жизненные проблемы» или «поведенческие трудности». В. Г. Ромек выделяет ряд этапов КБТ кризисных состояний: поведенческая диагностика; терапевтические вмешательства; контроль эффективности, акцентируя внимание на том, что все методы КБТ кризисных состояний условно можно разделить на «приемы кратковременного облегчения» и «способы долговременного овладения кризисом». В первую группу относятся методы спонтанного расслабления, внутреннего отвлечения, внешнего отвлечения, позитивной самоинструкции, отреагирования и уменьшения дозы стресса. Вторая группа методов включает в себя систематическое расслабление, систематическое решение проблемы, изменение установок (рационально-эмоциональный тренинг), открытую беседу, десенсибилизацию и «мысленный стоп». Кроме того, для терапии ПТСР в разряде КБТ используются методы «биологической обратной связи» и «релаксационного тренинга», особенно показанные при ведущей аффективной патологии. В круг методов КБТ некоторые авторы (В. Е. Саламатов и др.) относят и нейролингвистическое программирование, одним из базисных положений которого является утверждение, что человек несет в себе, в той или иной степени, скрытые, неиспользованные психические ресурсы. Главными задачами НЛП-терапии и является обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания и вывод на сознательный уровень с последующим обучением пациента (клиента) тому, как ими пользоваться. Эти задачи решаются с помощью таких техник, как «интеграция якорей», «визуально-кинестетическая диссоциация», «шестишаговый рефрейминг», техника «взмаха» и др.

Гештальт-подход, традиционно рассматриваемый как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств, обычно используется в групповых методах работы, однако считается, что его использование при коррекции ПТСР более эффективно в рамках индивидуальной психотерапии. Неспособность человека, перенесшего экстраординарную психотравму, ориентироваться в длительной жизненной перспективе (планирование карьеры, рождение детей, создание семьи и т. д.) рассматривается при этом подходе как проявление ПТСР, то есть речь идет о неспособности пострадавшего выделять существенные потребности (фигуры) из общего фона; его истинные потребности оказываются и остаются за гранью осознания и могут подчас заменяться потребностями других людей. В процессе гештальт-терапии с ПТСР акцент ставится не на понимании (интерпретации) клиента, не на попытках научить его определенным схемам поведения, а на переживании и максимальном расширении жизненного пространства и свободы выбора. Этот метод, основанный на осознании клиентом своего жизненного (в том числе – и трагического) опыта по принципу «здесь и сейчас», побуждает человека лучше узнать себя и принять таковым, какой он есть на самом деле – со своими психотравмами, негативным опытом, вытесненными конфликтами и т. д. Целью гештальт-терапии является восстановление естественного, нормального контакта пострадавшего с окружающим миром, который при ПТСР чаще нарушается по защитным механизмам (так называемым «сопротивлениям») ретрофлексии («удержание в себе»), проекции («отказ от личной ответственности»), интроекции («проглатывание без переваривания», позиция «жертвы») и дефлекции («избегания контактов»). С позиций гештальт-терапии повторяющиеся кошмарные сновидения при ПТСР рассматриваются как выражение скрытого конфликта, различные элементы сновидений трактуются как проекция отдельных частей личности пострадавшего. При таком подходе сон является своеобразным «экзистенциальным посланием», с которым спящий обращается к самому себе. К основным процедурам гештальт-терапии при ПТСР относятся: расширение осознания, принятие ответственности, преодоление сопротивления, интеграция противоположностей и усиление внимания к чувствам.