Психосоматика. Психотерапевтический подход - Страница 9

12) «Повышение аппетита» – повышенный аппетит в каком-то смысле является при тревоге парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер, – «вынужденная», «насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что «постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется») и, соответственно, снижение симпатического тонуса, тесно связанного с чувством тревоги. Вследствие такой «диеты» пациенты могут набирать значительный избыточный вес. Для таких пациентов характерны ночные пробуждения с чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего они готовят себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целесообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.

13) «Нарушения стула». Нарушения стула могут быть двоякими: или «медвежья болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный, вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или же проявляется «запорами», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (иногда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня). «Нарушения стула» могут приобретать характер симптома – «медвежья болезнь» в каких-то ситуациях,[13] например перед выходом на улицу, на работе (в ожидании контакта с начальником, необходимости «сдать отчет» и т. п.) или, напротив, дома, например перед сном (как неосознанный, выработанный способ избежать сексуальных контактов). Частным проявлением этого феномена является страх «выпустить газы», что, как правило, всегда связано с какой-то прошлой «скандальной» ситуацией. «Нарушения стула» часто входят в структуру как социофобического, так и агорафобического синдромов.

14) «Тошнота, рвота». Подобные симпатические симптомы – «тошнота» и «рвота» – больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны. Если нарушения стула можно отнести на счет «кишечной диспепсии» симпатического генеза, то рассматриваемые симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же симпатического генеза. Несомненной особенностью условно-рефлекторного закрепления именно такого варианта реагирования является большая «очевидность» расстройства, а также возможность подвергнуть его огласке, публичности, вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п.

15) «Частое мочеиспускание» – естественное проявление стрессовой реакции, которое может стать стереотипной формой невротического реагирования. Частые позывы носят больше условно-рефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответствующих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует о стрессовом повышении АД и соответственно увеличении интенсивности мочевыделительной функции почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-то условными сигналами, например с необходимостью воспользоваться общественным транспортом и т. п.

16) «Сексуальные дисфункции» – у мужчин симпатический вариант реагирования может проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции, у женщин – малой секрецией желез половых органов, повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готовности к сексуальным контактам.

17) «Слабость» (если она собственно вегетативной природы) – это результат сочетания ряда представленных выше симптомов.

Все указанные жалобы и симптомы эмоционально насыщены, пациенты рассказывают о них с явным возбуждением или напряжением. Зачастую подобные жалобы они предоставляют в виде «списков», «чтобы ничего не упустить». Требуют дополнительных обследований, которые не дают положительного результата, хотя пациенты фиксируются на любых свидетельствах, могущих, по их мнению, служить признаками заболевания.

Мышечное напряжение, неизменно возникающее на тревоге, может проявляться как общей скованностью пациента, так и наличием «лишних», «беспричинных» движений, свидетельствующих об избыточном мышечном напряжении: похлопывания, поглаживания, «барабанные» движения (пальцами по поверхности), жевание, раскачивающиеся движения (корпусом или отдельной частью тела) и т. п. Кроме того, показательны сжатые кулаки, «играющие желваки», неестественно «вывернутые руки» или «сплетенные ноги» и т. п.

Наконец, прямым указанием на хронические мышечные напряжения являются следующие жалобы пациентов: «спазмы», «тики», «подергивания», «судороги», «тремор», «ком в горле», «заикание», «невозможность расслабиться», «не сидится на месте», «суетливость», «беспокойство», «ночные пробуждения с напряжением всех мышц», «отдых не приносит удовольствия», «боли в плечах и (или) ногах», «слабость в руках», «парастезии», «чувство слабости», «быстрая утомляемость» и т. п. Не имея достаточных знаний о природе подобных состояний, пациенты рассматривают их как следствие «неврологического заболевания», подвергают их понятийной разработке, что позволяет этим проявлениям закрепиться условно-рефлекторно и воспроизводиться относительно самопроизвольно. С другой стороны, специфичность протекания диссоциативных (конверсионных) расстройств состоит в том, что пациенты не рассматривают эти собственные мышечные действия как собственные, но как «навязанные», «непроизвольные» и т. п., то есть эти мышечные действия оказываются неподконтрольными сознанию, что усиливает панический аффект пациентов, снижает критику и в конечном счете приводит к хронизации подобных состояний.

Психогенные алгии (болевые расстройства), как правило, манифестируют в связи с психогенными воздействиями, характеризуются сопряженностью с другими невротическими нарушениями (прежде всего с конверсионными и тревожно-фобическими), а также тенденцией к хронификации в инволюционном возрасте. По мере развития заболевания отчетливо выступают черты «эксплуатативного поведения», сближающие этих больных с лицами истерического или нарциссического склада.[14] Возникая по психогенным механизмам, психалгии уже с момента манифестации неразрывно связаны (выступая в качестве единого симптомокомплекса) с конверсионными проявлениями – снижением либо усилением чувствительности в области проекции боли, онемением конечностей, шаткостью походки, «истерическим глобусом», тремором, нарушением мочеиспускания и др. Кроме того, наблюдаются психовегетативные нарушения, описанные выше, а также переживания тревоги по поводу возможности опасного для жизни заболевания. Однако проявления синдрома психалгии весьма нестойки и при переключении активного внимания на значимые для больных виды деятельности либо существенно ослабляются, либо вовсе редуцируются.

Ко второй группе симптомов, создающих картину невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями, следует отнести симптомы психического расстройства невротического круга: 1) чувство тревоги, страхи, беспокойство, суетливость и т. п.; 2) сниженное настроение, плаксивость, колебания настроения и т. п.; 3) раздражительность, вспыльчивость, обидчивость и т. п.; 4) апатия, утрата интереса к жизни; 5) астенизация, быстрая утомляемость, трудность сосредоточения внимания, субъективное снижение памяти.

Собственно болезненными следует считать симптомы психического расстройства, а соматические жалобы и недомогания являются здесь или следствием (проявлением) психоэмоционального стресса (в большей степени это относится к невротическим расстройствам), или же соматическим аналогом психических дисфункций (в большей степени это относится к соматоформным расстройствам). Вместе с тем выявление симптомов психического расстройства зачастую составляет серьезную проблему, поскольку пациенты, как правило, считают наличествующие у них психические нарушения следствием, а не причиной соматического недомогания. Для решения этой задачи – выявления симптомов психического недомогания – существенным подспорьем является анализ поведенческих реакций пациента, а также подробный сбор анамнеза.