Психиатрия. Руководство для врачей - Страница 2

Депрессивные больные не встают с постели, у них «нет сил» и желания выполнять обычные гигиенические процедуры; невыносимая тоска заставляет их готовить различные приспособления для того, чтобы покончить жизнь самоубийством.

При беседе больной может сообщить врачу, например, что каждое слово или букву он воспринимает как имеющую определенный цвет, окраску; другие говорят, что их мысли «обрываются» при воздействии посторонних звуков, шумов, что заставляет уезжать в лес, бродить в одиночестве.

Большое значение для определения особенностей психического заболевания имеют данные о прошлой жизни больного, о его привычках, привязанностях, характере общения с другими людьми. Это позволяет во многих случаях выявить неадекватную оценку рядовых, ординарных событий, так что полный анамнез дает возможность уточнить особенности психического статуса, диагноз заболевания. Получение объективного анамнеза является обязательным и необходимым условием для верификации предполагаемого диагноза. В ряде случаев не только больной, но и его родственники отрицают наличие психической болезни, это происходит в силу разных причин, но чаще всего из-за непонимания болезненности высказываний и поведения. В таких ситуациях необходимо получить сведения от других лиц, знающих больного (в СССР, например, в системе психиатрической помощи существовали «сестры-обследовательницы», которые опрашивали соседей больных, их сослуживцев и т. д.).

Особенностью таких психических заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, является их длительность на протяжении всей жизни, хотя их течение можно приостановить на время проведением интенсивного лечения. Это порождает множество проблем, связанных со сложностью трудовой реабилитации, созданием необходимых жилищных условий, нормализацией семейных отношений, восстановлением социального статуса.

При оценке психического заболевания нельзя не учитывать роль личности больного, уровень его интеллекта, степень зрелости. Особенно важным это становится при оценке так называемых пограничных психических расстройств (неврозов, психопатий, реакций на стресс), психогенных заболеваний. Личностными особенностями обусловлено развитие различных вариантов неврозов (неврастении, невроза навязчивых состояний), реактивных состояний, реактивных депрессий.

В процессе развития психиатрии постепенно расширялись различные ее разделы, что привело к выделению детской и подростковой психиатрии, геронтопсихиатрии, пограничной психиатрии, наркологии, судебной психиатрии, военной психиатрии. Врачи этих субспециальностей развивают свое направление, основываясь на общих психиатрических знаниях и опираясь на данные смежных наук (психологии, нейробиологии, генетики и др.).

Психиатрия как медицинская дисциплина очень тесно связана и с соматической медициной (терапией, кардиологией, гастроэнтерологией, урологией, сексопатологией и др.). Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного, становится стрессовым фактором, а стресс вносит свои коррективы в особенности клиники соматической патологии. Недаром еще со времен Ювенала существует афоризм: «Молись, чтоб дух здоровый был в теле здоровом» (Orandum est, utut sit mens sana in corpore sano).

Психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из психо-соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Человек тревожно-мнительного склада, заболевший гипертонической болезнью, болеет не так, как оптимист сангвиник, его реакции с преобладанием тревожности, опасений и уныния приводят к более затяжным обострениям соматического заболевания, а параллельно с этим все больше проявляется ипохондрическая фиксация на своем нездоровье с неверием в выздоровление. Точно так же обстоят дела и при других заболеваниях.

Л. Л. Рохлин (1971) выделял различные варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Поскольку подобные реакции во многом зависят от структуры личности, психической конституции, предрасположения, совершенно очевидно, что клиницист любой специальности должен владеть определенной суммой знаний по психиатрии.

На связь психиатрии с внутренней медициной одним из первых указал основоположник немецкой психиатрии Вильгельм Гризингер (1817-1868), который, прежде чем стал психиатром, долгое время занимался изучением внутренних болезней, в частности инфекционных, вызывающих значительную интоксикацию и приводящих к развитию психозов делириозного содержания с наплывом зрительных галлюцинаций. Эти картины изучались главным образом интернистами, хотя, безусловно, относятся к психиатрии. Благодаря этому психиатры долгое время свои описания инфекционного бреда (делирия, от лат. delirium — бред) основывали на наблюдениях терапевтов, например К. Либермейстера (1886), описавшего классический тип развития интоксикационного делирия.

Если иметь в виду клинику нервных болезней и невропатологию как специальную медицинскую дисциплину, то и здесь, как отмечал В. А. Гиляровский (1938), найдется достаточно много работы для психиатра. Невропатология и психиатрия — две родственные дисциплины — не только соприкасаются, но подчас и неотделимы друг от друга. Проблема эпилепсии — яркое тому доказательство. Если, например, в одной из первых психиатрических работ Ж. Фернеля в книге «Всеобщая медицина» (1554) эпилепсия не была отнесена к психиатрии и рассматривалась отдельно, а затем сделалась специальным предметом психиатрического исследования с учетом особого изменения психики эпилептиков, то в современной систематике МКБ-10 это заболевание шифруется как неврологическое (G40). Сифилис мозга изучают невропатологи, что вполне естественно, так как для него характерны локальные изменения, но при рассмотрении этой проблемы очень важна и роль психиатров ввиду возможного воздействия заболевания на психику. Прогрессивный паралич является особой формой сифилиса мозга и кроме психических изменений характеризуется наличием ряда неврологических симптомов. На начальных стадиях многие больные лечатся у невропатологов, затем, при ухудшении психического состояния, переходят под наблюдение психиатров. Во многих случаях процессы, происходящие в нервной системе, в том числе и те, которые дают симптомы неврологического порядка и психические расстройства, — только разные стороны одних и тех же явлений.

Отсюда становится понятно, почему многие крупные психиатры из числа тех, которые создавали психиатрию как науку, например К. Вернике, были и крупными невропатологами. В деле создания русской психиатрии невропатологи сыграли важную роль; в частности, московская школа невропатологии и психиатрии создана невропатологом профессором А. Я. Кожевниковым и его сотрудниками — невропатологом профессором В. К. Ротом и психиатром профессором С. С. Корсаковым.

В настоящее время обе дисциплины так разрослись и усложнились, что одному врачу совместить их в полной мере невозможно, однако очевидно, что грамотный невролог должен иметь психиатрическую подготовку, чтобы работать более эффективно.

Точно так же незримыми нитями психиатрия связана с психологией. Фактически на заре своего развития психологическая парадигма психиатрии была совершенно очевидной (Аристотель, Теофраст, Эпиктет, Эпикур и др.). В книге «О душе» Аристотель (IV век до н.э.) заложил основы психологии, и он же через эту призму попытался ранжировать структуру нормальной и пограничной, в современном понимании, личности путем создания своей системы «метриопатии». Он также пытался провести дифференциацию между меланхолией как темпераментом и меланхолией как заболеванием, понимая психологическое сходство между этими состояниями. В дальнейшем, когда психиатрия стала самостоятельной наукой, многие ее корифеи исследовали психологические особенности различных заболеваний. Например, такой гигант психиатрии, как Э. Крепелин был учеником выдающегося психолога В. Вундта, воспитываясь на его книге «Физиологическая психология». В свою очередь ученик Э. Крепелина крупный немецкий психиатр Г. Груле глубоко изучал проблемы психологии и психопатологии шизофрении, он стал одним из ведущих представителей направления «понимающей» психологии в психопатологии. Еще более убедительным примером в отношении исследования психологических проблем шизофрении является Э. Блейлер, который первым стал изучать это заболевание и дал ему свое название с позиций психологии, открыв феномен аутизма. В настоящее время роль психологии в психиатрии стала еще более заметной и важной, достаточно сказать о введении в практику психиатрии «психолого-психиатрической экспертизы» для определения вменяемости, дееспособности, сделкоспособности, что чрезвычайно важно с точки зрения судебной психиатрии и социальной психиатрии.