Психиатрия. Руководство для врачей - Страница 18

Расспрашивая больного, врач одновременно наблюдает за ним, отмечает особенности мимики, жестикуляции, выражение лица, изменение голоса по выразительности или блеклости, монотонности. Поведение больного в условиях отделения, куда он помещается, наблюдает и описывает персонал. По анализу особенностей поведения можно получить объективные данные о наличии страха, галлюцинации, бреда, подавленного или эйфорического настроения, нарушениях мышления, различных пароксизмах, признаках аутизма и других симптомах заболевания.

Целью психологического обследования является оценка структуры личности в целом и особенностей ее познавательных (когнитивных) функций. Методики исследования личности разнообразны.

Для прямого исследования используют традиционные способы оценки запоминания прерванных действий, что выявляет особенности мотивации больных, методику исследования уровня притязания, методику самооценки Дембо-Рубинштейн (направлена на определение рефлексивных возможностей больного и его критичности в актуальной ситуации).

Методы косвенного изучения личности включают в себя проективные тесты, различные опросники и шкалы — такие, как Миннесотский мультифазный личностный тест (ММРI), тематический апперцептивный тест (TAT), диагностика межличностных отношений (тест Т. Лири) и др. Эти исследования в условиях психиатрического диспансера или стационара проводит психолог-консультант.

То же самое относится и к изучению когнитивных (познавательных) функций. Исследуются особенности восприятия, мышления, внимания, памяти. Особое значение имеет выявление искажения процесса обобщения как признака, который может быть полезным при диагностике шизофрении. У подобных больных обобщение осуществляется на основании несущественных признаков. Различные методические приемы позволяют это установить. Один из них заключается в том, что из четырех картинок с изображением различных предметов необходимо отобрать ту, которая не подходит по смыслу к другим («четвертый лишний»). Например, на трех картинках изображены орудия труда, а на четвертой — море или закат. Выбор несоответствующего изображения больной шизофренией объясняет по-особому, в соответствии со своей внутренней логикой. Естественно, что подобные результаты учитываются как диагностически значимые только при наличии клинических признаков болезни, психологический тест в таких случаях лишь объективирует особенности патологии мышления.

Оценку уровня интеллекта производят с помощью теста Векслера. На основании выполнения пациентом заданий вычисляют коэффициент интеллектуальности (интеллекта) — «ай кью» (IQ — Intellectual Quotient), который официально принят для этой цели ВОЗ. Средней нормой считается 100, но в большинстве развитых стран среднее значение IQ превышает 100. Показатели от 90 до 70 считаются пограничной областью, «низкой нормой», но не относятся к значениям, характеризующим наличие слабоумия. Дебильность характеризуется показателями от 70 до 50. Значения ниже 50 свидетельствую о наличии имбецильности, глубокого слабоумия.

Нарушение памяти часто оценивают с помощью такого простого теста, как запоминание десяти слов с отсроченным их воспроизведением. Используются и такие приемы, как воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память). Медицинский психолог предоставляет врачу-психиатру те данные, которые были получены в результате исследования, с характеристикой особенностей мышления, восприятия, аффекта, памяти. Эти данные служат дополнительным материалом к общему клинико-психопатологическому исследованию.

К методам нейрофизиологического обследования относятся электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), магнитоэнцефалография (МЭГ), вызванные потенциалы (ВП).

Электроэнцефалография. Это метод изучения особенностей функционирования мозга с использованием записи биотоков, представляющих алгебраическую сумму внеклеточных электрических полей, возбуждающих и тормозящих постсинаптических потенциалов корковых нейронов, что отражает происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки чрезвычайно слабы (сила тока 10-15 мкВ), поэтому для их регистрации используют усилители. ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нейронов, и по ее картине можно судить о работе различных участков мозговой сети, расположенной под электродами. Особую важность ЭЭГ представляет для диагностики эпилепсии, очаговых органических поражений мозга. При эпилепсии выявляются острые волны, пики, комплексы «пик — волна» и другие проявления судорожной активности. В ряде случаев такие комплексы регистрируются у лиц, которые никогда не имели судорожных припадков, но при этом риск их возникновения достаточно высок («скрытая эпилепсия»). Регистрируются и такие случаи, когда при наличии у больных припадков судорожная активность на ЭЭГ отсутствует. Ее выявлению способствует гипервентиляция, которая достигается глубокими вдохами и выдохами в течение 1-2 мин. Если больные принимают противосудорожные средства, судорожная готовность подавляется. При органических поражениях мозга без припадков на ЭЭГ отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга.

Реоэнцефалография. РЭГ используется с целью изучения особенностей мозгового кровообращения, его патологии и служит для измерения сопротивления между электродами, которые особым образом расположены на поверхности черепа. Это сопротивление, как считается, обусловлено главным образом внутричерепной гемодинамикой. Измерение проводится слабым переменным током (от 1 до 10 мА) высокой частоты. По характеру кривой РЭГ — скорости нарастания пульсовой волны, наличию и положению дикротического зубца, межполушарной асимметрии и форме РЭГ в разных отведениях — можно косвенно судить о кровоснабжении различных зон мозга и состоянии сосудистого тонуса. В некоторых случаях РЭГ позволяет диагностировать последствия закрытой черепно-мозговой травмы или геморрагического инсульта. Диагностике помогают разработанные компьютерные программы для автоматического многоканального анализа РЭГ и получение данных в наглядной графической форме.

Магнитоэнцефалография. МЭГ — бесконтактный метод исследования функции мозга с регистрацией сверхслабых магнитных полей, которые возникают в результате протекания в головном мозге электрических токов. Особенностью магнитного поля является то, что череп и мозговые оболочки практически не оказывают влияния на его величину, они «прозрачны» для магнитных силовых линий. Это дает возможность регистрировать активность не только поверхностно расположенных корковых структур (как в случае ЭЭГ), но и глубоких отделов мозговой ткани с достаточно высоким отношением показателей сигнал/шум. Для МЭГ впервые был разработан математический аппарат и созданы программные средства определения локализации дипольного источника в объеме мозга, которые затем модифицировали для анализа ЭЭГ. Поэтому МЭГ достаточно эффективна для точного определения внутримозговой локализации эпилептических очагов, тем более что теперь созданы многоканальные МЭГ-установки. МЭГ значительно дополняет данные ЭЭГ.

Метод вызванных потенциалов. ВП — это кратковременные изменения электрической активности головного мозга, возникающие в ответ на сенсорную стимуляцию. Амплитуда единичных ВП настолько мала, что они практически не выделяются на фоновой ЭЭГ. Для их определения и выявления используется метод усреднения стимулов с помощью специализированных лабораторных ЭВМ. В зависимости от модальности сенсорных раздражителей различают зрительные ВП (ЗВП) на вспышку света, слуховые ВП (СВП) и стволовые ВП (СтВП) — на звуковой щелчок, а также соматосенсорные ВП (ССВП) — на электростимуляцию кожи или нервов конечностей. Усредненный ВП — это полифазный комплекс, отдельные компоненты которого имеют определенные амплитудные соотношения и значения пиковой латентности. Различают направленные вверх негативные волны (N1, N2) и направленные вниз позитивные волны (P1, Р2, РЗ). Для большинства ВП известна внутримозговая локализация генераторов каждого из компонентов, причем наиболее коротколатентные (до 50 мс) комплексы генерируются на уровне рецепторов и стволовых ядер, а среднелатентные (50-150 мс) и длиннолатентные (более 200 мс) — на уровне корковых проекций анализатора. В психиатрической практике чаще используется ЗВП и СВП, а также так называемые ВП, связанные с событием (ERP), которые называют когнитивными (более 250 мс).