Психиатрия для самоваров и чайников - Страница 25

• личностный. Перфекционизм, склонность к формированию навязчивых идей и стремлений, неуверенность и низкая самооценка – эти черты всегда только и ждут, в чем бы таком себя проявить, и нервная анорексия для них – очень даже перспективное направление.

Для того чтобы с уверенностью определить синдром нервной анорексии, необходимо наличие всех следующих признаков (сам текст взят из МКБ-10, комментарии к нему набраны курсивом):

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого – для данного конкретного роста и возраста – (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кетеле составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес (иными словами, речь идет о дисморфоманической и дисморфофобической симптоматике);

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина (что определяется на глаз, а что лабораторными анализами, пояснять, я полагаю, излишне);

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Кроме того, в общении с пациентом можно заметить, что он, даже находясь в состоянии ходячего пособия для изучения скелета, продолжает сетовать на свою полноту (особенно в области черепа, суставов и поясничных позвонков), при этом болезненность состояния человеком зачастую отрицается начисто: нет-нет, ничего серьезного, так, небольшие проблемки с весом. Искусство устрашения унитаза отточено до совершенства, а для вызывания самой рвоты уже необязательно совать два пальца в рот, достаточно показать один и с расстояния. Как правило, диеты, энергетическая ценность продуктов, а также особо извращенные способы поглощения пищи известны им до мельчайших подробностей. Настроение… чаще подавленное, с субдепрессивным оттенком, но бывают и периоды эйфории, особенно на фоне взятия очередной весовой отметки. И еще – панический страх поправиться. Даже когда это просто необходимо для выживания.

Для скрининг-диагностики (не для того, чтобы установить точный диагноз, а для того, чтобы оный заподозрить) пользуются тестом отношения к приему пищи, или ЕАТ-26.

Лечение – медикаментозное и психотерапевтическое. Однако если пациент довел организм до кахексии[42], сначала его придется спасать от вполне вероятной гибели, которая ранее, при отсутствии адекватного лечения, могла достигать от 5 до 10 % всех больных нервной анорексией. И тут потребуется весь арсенал квалифицированной медицинской помощи, вплоть до доставки санитарной авиацией в клинику НИИ питания РАМН.

Это, можно сказать, самая соль психиатрии. В данную довольно обширную группу входят синдромы, в структуре которых преобладают бредовые идеи и галлюцинации – как вместе, так и по отдельности. Это:

• паранойяльный синдром. В основе – первичный систематизированный бред;

• галлюцинозы. В основе – галлюцинации, как истинные, так и псевдо. Бред может присутствовать, но он вторичный, возникший на основе услышанного, увиденного, почувствованного, – словом, он интерпретирует имеющиеся галлюцинации;

• параноидный синдром. В основе – сочетание бреда, чаще всего персекуторного, и галлюцинаций;

• синдром Кандинского – Клерамбо. В основе – триада симптомов: бред, галлюцинации и явления психического автоматизма;

• парафренный синдром. В основе – бред фантастического, масштабного содержания (как раз фантастичность и размах – его отличительные для парафренного синдрома черты) плюс все те же галлюцинации и явления психического автоматизма.

Последовательность, в которой приведены синдромы, неслучайна. Если не считать галлюцинозов, которые можно рассмотреть отдельно, прочие синдромы даны именно в том порядке, в котором происходит усложнение и прогрессирующее развитие симптоматики в классическом случае при той же шизофрении (повторюсь – в классическом, это не догма, а, скорее, общая закономерность, допускающая другие варианты начала и развития): паранойяльный синдром – параноидный синдром – синдром Кандинского – Клерамбо – парафренный синдром.

Паранойяльный синдром. Он же – паранойя. Название происходит от греческого слова paránoia, означающего «помешательство». Основным, или облигатным, симптомом паранойи является бред. Не навязчивые, не сверхценные идеи, а бред – во всей его фантастичности и нереальности, с железобетонностью убеждения в собственной правоте, с бессмысленностью и бесперспективностью переубеждения: «А почему, собственно, вы лезете со своими контраргументами? Уж не засланец ли вы темных сил? Изыди, сволочь инфернальная!»

Если вспомнить симптомы нарушения мышления, это будет первичный систематизированный бред. То есть здесь имеет место не интерпретация того, что нашептали голоса (которых при паранойе, кстати, не бывает), и не попытка обосновать свое депрессивное состояние («Это мне за то, что я такой бездуховный, бездарный, беспозвоночный и местами членистоногий»). Этот бред кристаллизуется сам по себе: вот человек что-то там себе думал, подозрительно косился по сторонам, и вдруг: «Эврика! Я в курсе, кто убил Джона Кеннеди и – чтобы дважды не вставать – Лору Палмер! И про микрочипы, которое штампует орден масонов, тоже знаю! А кто не в курсе – лох. А кто слово поперек скажет – масон чипизированный».

По содержанию бредовые идеи могут быть самыми различными – изобретательства, величия (ну или хотя бы особой значимости), ревности, преследования, ипохондрические.

Впервые паранойю выделил как отдельное заболевание в 1863 году K. Л. Кальбаум, подчеркнув, что при этом душевном расстройстве в первую очередь страдает рассудочная деятельность.

Принято различать острый и хронический паранойяльный синдром.

Острый паранойяльный синдром обычно протекает в виде приступа. Человека озаряет: вот оно! С этого момента все, что бы ни происходило вокруг, интерпретируется в пользу идеи, имевшей честь пациента осенить. «Машины у подъезда? Да-да, это они специально: и цветовая гамма, и номера, и подбор марок, – все к одному, все к моей межгалактической коронации. Птички вон тоже не просто так летают – репетируют праздничный пролет. Нет, праздничное опорожнение в сценарий не входит, это так, издержки репетиции. Полиция смотрит явно с оттенком подобострастия – ну так, ясен пень, императора все знают и ценят». Систематизация бреда при остром паранойяльном синдроме, как правило, неглубока – так, общими набросками. То есть списка вассальных планет и народов, скорее всего, не будет. Равно как и списка личных заслуг и особых примет, подтверждающих притязания на престол. «Царь, просто царь. Очень приятно. Дорогие мои». Зато соответствующее бреду настроение – это да, этого в избытке.