Пропедевтика внутренних болезней - Страница 2

Авторы надеются, что весь материал изложен ясным и доступным для студентов III курса языком, а фактический материал полностью соответствует существующей программе Министерства здравоохранения РФ. Все пожелания и замечания будут встречены авторами с признательностью.

На III курсе студенты медицинских вузов впервые приходят в клиники, и их первое знакомство с больными происходит на кафедрах терапии и хирургии.

Терапия (греч. therapeia – лечение) – раздел медицины, посвященный изучению и лечению патологии внутренних органов консервативными (безоперационными) методами.

Терапия как наука зарождается в Древние века. Уже в письменных памятниках того времени имеются первые сведения о строении человеческого тела и указания о способах лечения тех или иных болезней. Так, в папирусе врача Имготепа, относящемся к 4000 г. до н. э., содержится информация о том, что кровь и воздух играют первостепенную роль в жизненных процессах. Сердце считалось центром сосудистой системы, и поэтому как главный жизненный орган его не трогали при бальзамировании. Имеются памятники китайской медицины (2500 г. до н. э.), свидетельствующие о распознавании болезни китайскими врачами по пульсу.

Большого расцвета медицинская наука достигает в античном мире. Достаточно напомнить строку Гомера: «Сотни воителей стоит один врачеватель искусный». Тогда же создаются первые медицинские школы. Наибольшей популярностью пользовалась косская школа, созданная Гиппократом 25 веков назад. Взгляды Гиппократа существовали в течение нескольких веков, и в настоящее время сохранились некоторые образные понятия того времени. Так, сейчас существует выражение «facies hipocraticus», т. е. изменение выражения лица, которое наблюдается у тяжелых больных.

Поскольку лечение основывалось на многих чисто эмпирических наблюдениях при отсутствии достаточно твердых анатомических знаний, то наибольшее значение имела широта мышления и образования. Поэтому многие медики того времени были и философами. Гиппократ указывал, что «врач-философ равен богу». При этом как в то время, так и в течение многих последующих веков хирурги не относились к врачам. Они считались цирюльниками и не допускались во врачебную касту. Поэтому, говоря об истории медицины, мы, по существу говорим об истории терапии в сегодняшнем понимании этого слова.

Такой философско-эмпирический подход к лечению болезней существовал до эпохи Возрождения, когда начинается быстрое накопление анатомических сведений, позволивших пересмотреть многие из существующих понятий (Леонардо да Винчи, Андрей Везалий). Наибольшее влияние на развитие медицинской науки оказали работы Вильяма Гарвея, который в 1628 г. опубликовал свой труд о кровообращении. Однако прошло почти 1,5 столетия, прежде чем многие заболевания, считавшиеся самостоятельными (водянка, одышка), стали связывать с патологией органов кровообращения. После открытия микроскопа морфологическое направление медицины получило еще большее распространение и достигло своей вершины в трудах Морганьи, Рокитанского, Вирхова. Этот этап развития занял несколько столетий и позволил перейти от чисто эмпирического к анатомо-морфологическому пониманию болезни.

В XIX столетии начинают бурно развиваться химия и физиология. Поэтому вполне естественно, что с этого времени полученные сведения начинают использоваться в клинике внутренних болезней как для диагностики заболеваний, так и для разработки новых методов лечения. В результате работ Эрлиха зарождается новая отрасль – химиотерапия. В конце XIX в. активно развивается физиологическое направление в медицине. Предыстория этих исследований берет начало в Древней Греции, когда после эпидемии чумы в Афинах было отмечено, что лица, переболевшие этим заболеванием, могли ухаживать за больными и повторно не заболевали. В 1798 г. англичанин Эдуард Дженнер заявил о возможности создания искусственной невосприимчивости к натуральной оспе путем вакцинации – заражая человека возбудителем менее опасной коровьей оспы. На сегодняшний день показано, что это связано с наличием редко встречающегося перекрестного иммунитета. Однако сам Дженнер это явление объяснить не мог, он взял его из практики, обратив внимание, что доярки, часто болеющие коровьей оспой, в дальнейшем не заболевали натуральной (человеческой) оспой. Этим феноменом заинтересовался Луи Пастер (1822–1895 гг.), который показал, что имеет место ослабление микробов. На основании данного принципа им разработана прививка от бешенства. Однако современное представление о механизмах иммунитета разработал И. И. Мечников, который занимался проблемами фагоцитоза (клеточный иммунитет), и П. Эрлих – создатель теории гуморального иммунитета. За свои работы в 1908 г. они оба были удостоены Нобелевской премии.

Такой функционально-физиологический подход к разрешению основных аспектов внутренней медицины продолжается и в настоящее время, однако наиболее бурно развиваются биология и генетика. Использование полученных при этом сведений позволило пересмотреть многие из наших знаний по терапии. Так, совершенно по-новому сейчас разбираются многие наследственные заболевания. Накопленные медицинские знания способствуют прогнозированию и предупреждению некоторых заболеваний. Приведем пример: различные гемоглобинопатии (т. е. неполноценность глобина, приводящая к патологии всей молекулы гемоглобина) встречаются почти у 40 млн человек на земном шаре. Заранее зная об имеющемся заболевании у родителей, можно предсказать судьбу их будущих детей. А следовательно, и предотвратить болезнь. Таким образом, современные знания генетики уже служат целям практической медицины. Поэтому для современного врача-интерниста необходимы хорошие и твердые знания по таким теоретическим дисциплинам, как биохимия, физиология, генетика и др. Знаний одной анатомии уже недостаточно. В связи с этим к изучению терапии студенты приступают только после ознакомления с указанными дисциплинами.

Основоположниками русской школы терапевтов принято считать профессоров Московского университета С. Г. Зыбелина и Ф. Г. Политковского, которые заведовали кафедрой практической медицины (XVIII в.).

Матвей Яковлевич Мудров, живший в конце XVIII – начале XIX в., был их учеником и прямым продолжателем дела. Придавая знаниям смежных дисциплин – физики, химии и т. д. большое значение, М. Я. Мудров всегда помнил, что основным объектом врачебной науки является живой человек. Поэтому он уделял большое внимание разработке системы детального опроса и осмотра больного с учетом его индивидуальных свойств. Мудров придерживался системы подробного осмотра больного, учитывая анатомические знания того времени. Большое внимание он придавал исследованию пульса, выделяя кризисный и симптоматичный варианты. Им же исследованы и описаны более тринадцати различных форм аритмий. Значительным достижением Мудрова явилось введение новой классификации болезней. В основу ее автор положил два основных принципа – физиологический (повышенная или пониженная раздражительность органов) и анатомический. М. Я. Мудров впервые четко сформулировал положение о необходимости лечения больного, а не болезни.

Заслугой Мудрова является также введение подробной истории болезни. По существу, он первый уделил внимание правилам написания истории болезни в сегодняшнем понимании слова. Велика роль Мудрова как педагога. Заведуя кафедрой в Московском университете, он воспитал целое поколение русских врачей. Неоспорим вклад ученого в развитие военной медицины и эпидемиологии. Он был истинным патриотом. После Отечественной войны 1812 г. им на собственные средства выстроен клинический институт и открыт факультет при университете.