Полный медицинский справочник диагностики - Страница 9
В настоящее время под истерией, или истерическим неврозом, понимают заболевание, вызванное действием психической травмы, в результате которой возникает механизм «бегства в болезнь», или условной желательности болезненного симптома.
При неврастении тоже существует «бегство в болезнь», но человек неосознанно использует болезнь для отказа от жизненной борьбы, с тем чтобы его просто оставили в покое. Неврастеник ни на что не претендует, его притязания низки, он капитулировал. При истерии идет речь о принципиально ином психозащитном смысле такого «бегства». При истерии «болезнь» используется ради получения льгот. Страдающий истерией имеет очень высокие притязания, он не капитулировал, «болезнь» как раз используется для жизненной борьбы. Истерический симптом является желательным, дающим определенные житейские выгоды больному – либо уход от невыносимой действительности, либо выход из тяжелой ситуации.
В мирное время неврозы у нас связаны главным образом с семейными, бытовыми или служебными конфликтами. При этом такие истерические симптомы, как слепота, глухота, немота, паралич рук или ног, т. е. симптомы, которые ограничивают возможность пользоваться благами жизни, нерациональны и встречаются редко. Чаще встречаются астенические симптомы, депрессивные и ипохондрические состояния, сопровождающиеся резкими головными болями, сердечно-сосудистые приступы, так как широкая известность симптомов этих заболеваний способствует их имитации при истерии. Приятными, выгодными, желательными для больного могут оказаться различные заболевания или легкие ранения, избавляющие его от тех или иных неприятных обязанностей. И этот механизм является специфическим для истерии, отличая ее от других, неистерических неврозов. При истерическом приступе необходимы зрители. Когда их нет, то нет и истерических проявлений.
Помимо головной боли, для истерии характерны разнообразные и изменчивые симптомы. Так как внушаемость больного повышена, то один симптом может быстро смениться другой реакцией, которая в данной ситуации для больного очень «кстати». Могут быть бурные эмоциональные реакции, вызванные незначительной фразой врача или другого лица. А склонность к вымыслам и фантазиям дает очень яркую окраску этим реакциям.
Очень интересны истерические припадки. Они могут быть столь разнообразны, что трудно себе вообразить. Примером могут служить судорожные припадки, которые сопровождаются криками, плачем, имитацией криков животных, «словесным поносом», состоянием экстаза со стонами, «прорицанием будущего». Больные могут рвать на себе волосы, одежду, но при этом должны быть зрители, которые следили бы за этим.
Можно наблюдать приступ «большой истерии». Это целое представление, спектакль, который состоит из нескольких актов. Вначале развиваются эпилептоидный припадок, судороги, возможна истерическая дуга, когда больной выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Эта фаза переходит в фазу больших движений и клоунизма. Совершаются крупные размашистые движения, больные могут биться головой, руками, ногами. Затем может развиться акт «страстных поз», когда лицо больного, его поза, движения выражают гнев, ужас, экстаз.
Далее следует фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний, когда больной начинает плакать или смеяться, что-то шептать, прислушиваться, видеть «картины», что-то воспроизводить руками и т. д. Больные помнят свое представление, но не все могут пересказать. Припадки длятся от часа до нескольких часов, в зависимости от аудитории и ее заинтересованности.
Можно наблюдать индуцированные припадки, когда больные находятся в одной палате. Началось у одного – почему бы и мне не попробовать? Тогда они отличаются разнообразием, каждый выступает кто во что горазд.
Могут быть и малые истерические припадки. Они не сопровождаются падением. Чаще всего это плач, жалобы на дурноту, боли в области сердца, сердцебиение, спазм в области горла, затруднение дыхания. Лицо может краснеть или бледнеть. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Больные могут производить руками какие-то движения, обычно беспорядочные, но могут и оставаться неподвижными какое-то время. Могут наблюдаться приступы истерической спячки (припадки летаргии), которые могут повторяться несколько раз в день. Таких больных не удается разбудить обычными приемами. Длительные состояния истерической спячки называются истерическим ступором.
Истерические припадки необходимо отличать от припадков эпилепсии, при которых нет зрителей, больной в тяжелом состоянии может прикусить себе язык, лицо становится багрово-синим, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. При припадках истерии должны быть зрители: если их нет, то и припадок быстро заканчивается. Эти зрители очень желательны данному больному, и вся эта демонстрация предназначена для них. При истерическом припадке больной падает на кровать, диван или кресло, он успевает красиво и удобно это сделать, театрально. А вот при эпилептическом припадке – «где стоял, там и упал». Также часто наблюдаются ритмичные сокращение мышц лица и резкое «зажатие» больших пальцев в кулаках. Это является одним из характерных признаков эпилептического припадка и отличает его от симулятивных и истерических. После приступа у больных, страдающих эпилепсией, наблюдается глубокий сон, а у «истериков» – «встал, отряхнулся и пошел».
При истерии могут наблюдаться двигательные расстройства, которые проявляются параличами и парезами – контрактурами, иногда с причудливыми размашистыми движениями – гиперкинезами. Истерические параличи и контрактуры обычно поражают часть тела, соответствующую общепринятому делению (руку, ногу, кисть, стопу и т. д.), часто резко ограничивая поражение по линии сустава. Чаще всего наблюдаются параличи мышц конечностей. Может страдать одна рука или одна нога, обе руки, или одна рука и одна нога на одной половине тела, или все конечности разом. Параличи мышц языка, шеи и других групп встречаются редко. Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей шеи (истерическая кривошея) или туловища. Они могут фиксировать тело в очень вычурных позах, которые не наблюдаются при органических поражениях. Если при истинных параличах и контрактурах наблюдается угасание рефлексов и снижение тонуса мышц (усыхание конечности), то при истерических параличах и контрактурах этого не наблюдается. Рефлексы остаются живыми, а тонус мышц – хорошим.
Истерические нарушения движения проходят во время сна или в экстремальных условиях. Примером может быть случай с одной больной, которая сидела несколько лет, а во время пожара вскочила да еще вытащила за собой сундук со своими дорогими вещами, который не могли поднять два дюжих молодца. Или другая больная, которая тоже лежала обездвиженная несколько лет, ее кормили с ложечки, но по ночам она ходила есть на кухню, а домашние удивлялись, куда пропадали самые лучшие и лакомые кусочки, но она была вне подозрений, так как страдала параличом всех четырех конечностей. Это классические примеры.
У больных с истерическими нарушениями движений (параличами, парезами) нет характерной позы истинно парализованных людей, конечности у них волочатся и болтаются, как привязанные протезы, и нога поражается тяжелее, чем рука, так как рукой им необходимо есть или за что-то хвататься. Кроме того, у больных истерией не поражаются мышцы лица и языка, как у больных с параличом, – они им просто очень нужны.
При истерии могут наблюдаться расстройства вегетативных функций, которые чрезвычайно разнообразны. К описываемой форме относятся спазмы мускулатуры пищевода, которые вызывают «истерический комок», подкатывающий к горлу, может наблюдаться затруднение прохождения пищи по пищеводу.
Истерическая рвота может быть редкой, единичной и возникать во время определенных ситуаций, но может быть и частой и имитировать непроходимость пищи. Чаще всего рвота возникает сразу после приема пищи или при попытке ее приема. При этом наличие «зрителей» просто необходимо. Иногда встречаются картины псевдоаппендицита, вздутия живота, одышки. Одышка бывает разной: «дыхание гончей собаки» может сопровождаться звуками (свистящими, шипящими, клокочущими и т. д.). Могут быть имитация бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы), истерическая стенокардия, псевдоинфаркт. Наблюдаются приступы тахикардии и сердечно-сосудистые нарушения в виде обмороков. Они отличаются от «неврозов сердца», которые относятся к неврастении, тем, что в их основе лежит механизм желательности. Эти заболевания дают больному определенные житейские выгоды: избавление от пребывания в опасной ситуации, освобождение от работы, создание «положения» в семье. Отсюда демонстративность проявления болезни в присутствии заинтересованных лиц, театральность, наигранность в поведении и неожиданно быстрое «исцеление», когда необходимость в этом отпадает.