Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 54

Другие причины. У детей ясельного возраста понос может быть связан с «походами за горохом и морковкой», причина его — повышение двигательной активности кишечника. Такой понос обычно постепенно проходит сам по себе. Причиной поноса может быть аллергия или ферментная недостаточность (целиакия, непереносимость дисахаридов, галактозы, лактозы, глюкозы). Тест для обнаружения данной патологии заключается в смешивании 5 капель стула с 10 каплями воды с последующим использованием таблетки «Clinitest»®. Понос может быть вызван также недостаточностью некоторых жизненно важных субстанций — меди, магния и витаминов, а также квашиоркором.

Причины кровянистого поноса. Это инфицирование Campylobacter, некротизирующий энтероколит (у новорожденных), инвагинация кишечника, псевдомембранозный колит, воспалительное заболевание кишечника (редко, даже у детей старшего возраста).

Нарушения питания

Это нечасто встречающаяся проблема в Великобритании, но будучи существенной причиной младенческой смертности и заболеваемости по всему миру, она имеет некоторое глобальное значение.

Квашиоркор. Это заболевание, возникающее вследствие недостатка в рационе белка (и жизненно важных аминокислот). Оно характеризуется отставанием в росте, поносом, апатией, анорексией, отеками, депигментацией кожи и волос, анемией и вздутием живота. В сыворотке крови снижено содержание глюкозы, калия, магния, холестерина и альбуминов. Эффективность лечения зависит от изменения условий жизни как ребенка, так и населения в целом, а также от постепенного увеличения содержания белков и витаминов в пище.

Маразм алиментарный (дистрофия алиментарная). При данном заболевании дефицит касается одного — калорий. Обращает на себя внимание грубое несоответствие между ростом и массой тела больного. Живот обычно вздут, а у пациента могут быть как поносы, так и запоры. Часто случаются интеркуррентные инфекции. У детей младшего возраста окружность в середине руки бывает менее 9,9 см — это информативный показатель недостаточности питания, он, пожалуй, более наглядный, чем такие традиционные маркеры, как снижение массы тела ниже 60 % от средней для данного возраста; рост, составляющий 85 % от среднего для данного возраста, и масса тела, составляющая 70 % от средней для данного роста.

Лечение. Может оказаться целесообразным парентеральное питание для восстановления гидратации и функции почек. Следующей стадией лечения является сбалансированное питание и заместительная терапия витаминами. Несмотря на проводимое лечение, рост ребенка и окружность его головы могут оставаться меньше нормы. Квашиоркор и маразм могут встречаться одновременно у одного и того же больного.

Инфекции мочевых путей

► Симптомы даже тяжелой инфекции мочевых путей (ИМП) в младенческом возрасте неспецифичны, она может проявляться как септицемия, а в дошкольном возрасте как «гастроэнтерит» или как «лихорадка неясного генеза». У большинства детей с дизурией практически нет симптомов инфекционного поражения мочевых путей, а вместо этого наблюдаются признаки респираторной инфекции верхних дыхательных путей.

Определения. Бактериурия — это наличие бактерий в моче, не загрязненной уретральной флорой. Бактериурия может протекать асим-птоматически. У детей младенческого возраста она может приводить к развитию хронического пиелонефрита и почечной недостаточности. Инфекция мочевых путей —это бактериурия, сопровождающаяся симптомами и признаками заболевания, проявления которого могут быть разнообразными. Боли в пояснице с повышением температуры тела заставляют думать о пиелонефрите, который может быть подтвержден обнаружением в моче лейкоцитарных цилиндров или посевом крови. Диагноз хронического пиелонефрита обычно подтверждается данными внутривенной пиелографии или гистологическим исследованием. Ключом к морфологическому диагнозу является обнаружение рядом расположенных рубцов в кортикальном слое почки и расширенных почечных чашек. Вновь образованные рубцы редко бывают старше 4 лет. Полагают, что они образуются в результате бактериальной инфекции почки. Все это как раз и является причиной почечной недостаточности. При этом во время мочеиспускания моча ретроградно может затекать в мочеточники. Это носит название рефлюкса, который обычно идентифицируется цистографией, производимой в момент мочеиспускания — для ее выполнения необходима катетеризация. Различают три степени рефлюкса: 1) неполное заполнение верхнего отдела генитоуринарного тракта при отсутствии дилатации; 2) полное заполнение ± легкая дилатация; 3) лоханочные чашки баллонизированы.

Ежегодная заболеваемость ИМП. Мальчики — 0,17—0,23%; девочки — 0,31 — 1 %. Рецидивы заболевания по истечении двух лет наблюдаются у 35 % больных. Частота асимптоматической б актер и-урии у девочек школьного возраста составляет 1—2 %. Частота рентгенологически устанавливаемой патологии, связанной с ИМП, составляет 40 % (у 20 % больных отмечают рефлюкс, но встречаются также и неправильное расположение органов мочевых путей, удвоения, мегауретер, гидронефроз).

Собирание мочи (для анализа). У младенцев прежде всего следует осторожно обмыть водой половые органы и после этого повторно слегка постучать (с интервалом в 1 мин) двумя пальцами несколько выше лобка. Сделать это лучше через час после кормления и подождать чистой струйки мочи (струйку в начале мочеиспускания брать для анализа не следует). Микроскопическое исследование мочи необходимо провести незамедлительно, а часть ее послать для проведения посева и последующего изучения бактериальной культуры. Наличие более чем 10⁵ микроорганизмов в 1 мл указывает на инфицирование (если рост культуры чистый). Наличие любых микроорганизмов, обнаруживаемых при надлобковой пункционной биопсии, имеет существенное значение, так что это является наиболее надежным методом исключения ИМИ. Методика: очистите кожу над областью мочевого пузыря и введите иглу 21—23 G по средней линии на 2,5 см выше симфиза. По мере продвижения иглы производите аспирацию. Другие необходимые материалы: предметные стекла, марлевые тампоны для взятия мазков (Microstix®). Мочепри-емниковые мешочки, прикрепляемые к промежности, непригодны, поскольку при посеве мочи из них часто бывают ложноположительные результаты (в 7—64 % случаев, что зависит от типа мочеприемника). Можно рекомендовать мочеприемники Hollister U®, у которых имеются клапаны.

Исследования. Обычно рекомендуется проводить двойное парное исследование, а у новорожденных — однократное исследование. Необходимо подумать также о целесообразности внутривенной уро-графии, ультразвуковом исследовании и о мочеиспускательной цисто графии. УЗИ, проведенное опытным специалистом, обладает высокой диагностической информативностью, специфичностью, отличается неинвазивностью и безболезненностью, так что это исследование следует считать первоочередным и предпочтительным.

Лечение при рефлюксе. При реимплантации мочеточника уменьшается степень рефлюкса, но отнюдь не его рубцевание, и, по мнению некоторых клиницистов, ничего нет лучше применения антибиотиков в случае вспышки.

Выявление (скрининг) и профилактика. Считается, что единственного эпизода рефлюкса инфицированной мочи из мочевого пузыря в почечный интерстиций вполне достаточно, чтобы «запустить» цепь событий, заканчивающихся хроническим пиелонефритом, поэтому скрининг для выявления бактериурии представляется бесполезным.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластннй лейкоз (ОЛЛ) является самой частой формой лейкоза у детей.

Классификация. Обычный ОЛЛ (75 %): бласты при этом не имеют характеристик, свойственных ни Т- (розеткообразующим), ни В-лим-фоцитам, а на их поверхности имеются особые полипептиды. Дети в среднем заболевают в возрасте 4 лет.