Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 53
Рост и отставание в весе
► Способность к росту и развитию является наиважнейшей в детском возрасте.
При любой возможности следует измерять рост ребенка и массу его тела и построить соответствующий график (с. 394). При этом очевидным становится отставание в росте, если таковое имеет место.
Отставание в весе. Это отставание в увеличении массы тела по сравнению с нормативами уже в младенческом возрасте. В 95 % случаев причиной этого служит или просто недостаток питания, или же количество пищи, даваемое ребенку, нормальное, но ребенок не ест ее. Редко причиной того, что масса тела ребенка слишком низкая, является какое-нибудь сопутствующее хроническое заболевание (почечная недостаточность, патология сердца, туберкулез, синдром мальабсорбции или же частые рвоты — с. 236). В слаборазвитых странах причиной этого, по-видимому, является бедность населения. В Великобритании причиной этого часто бывают различные бытовые трудности, плохие взаимоотношения между матерью и ребенком, лишение ребенка его «эмоциональных прав» и неразумная техника вскармливания.
Тестовое кормление является наилучшим путем выявления дефектов вскармливания у детей грудного возраста. Ребенка взвешивают до кормления и после него (включается и вес любых экскретов), причем это делается в течение нескольких кормлений (кормление в 6 ч утра является самым обильным), а в 1 ч дня наиболее скудным. При искусственном вскармливании обязательно проверьте величину отверстия в соске (оно должно быть достаточно большим и при перевертывании бутылочки кверху дном молоко из нее должно вытекать крупными каплями).
Основное лабораторно-инструментальное обследование. Посев из средней порции мочи, рентгеноскопия грудной клетки, определение содержания в сыворотке крови мочевины и электролитов, кальция, белков, тироксина, тиреостимулирующего гормона, лейкоцитарной формулы периферической крови.
Педиатрия
Оксфордский справочник для клиницистов
Отставание в росте
Об отставании в росте говорят тогда, когда высота ребенка менее
3-го перцентиля (с. 394). Если оба родителя небольшого роста, то вполне логично ожидать, что и ребенок будет невысоким — конституциональные причины малорослости примерно у 80 % детей с недостающим ростом. Довольно важной причиной отставания в росте является гипопитуитаризм, клинически проявляющийся в возрасте после 2 лет. При этом следует обратить внимание —нет ли сопутствующих признаков, например ожирения, и это при отсутствии каких-либо других причин, тормозящих рост. Соответствующие параметры для детей старше 1 года — с. 394. Недостаток гормона роста (ГР) устанавливается по нарушенному приросту уровня этого гормона в крови [пик концентрации гормона менее 15 мЕД/л после таких стимуляторов, как сон или гипогликемия (вызванная, например, глюкагоном или внутривенным введением инсулина)]. Целесообразно производить скрининговое обследование для выявления детей с отставанием в росте еще в дошкольном возрасте. Чтобы профилактика отставания в росте была эффективной, синтетический гормон роста должен быть назначен таким детям как можно раньше. Примерные дозы: 0,5—0,7 ИЕ/кг в иеделю подкожио, в пубертатном периоде дозы могут быть несколько большими. Ежедневное введение гормона, по-видимому, более целесообразно, чем рекомендованное ранее введение 3 раза в неделю [1]. У таких детей может отмечаться нехватка и других гормонов гипофиза. Другие причины отставания в росте: недостаточное питание, замедление роста плода во внутриутробном периоде, недостаточность щитовидной железы, ахондроплазия. (Заметьте: причинами очень высокого роста могут быть тиреотоксикоз, преждевременное половое созревание, синдром Марфана, гомоцистинурид.)
1. Drug. Ther. Bui., 1989, 27, 97.
Педиатрия
Оксфордский справочник для клиницистов
Целиакия
Это одна из причин синдрома мальабсорбции. Заболевание проявляется поносами, анемией (недостаточность фолатов или железа), недостаточной массой тела, рахитом. Живот может быть вздутым, с выворачиванием пупка наружу. Все это связано с развитием глютенов ой энтеропатии (глютен содержится в зернах пшеницы и ячменя). Биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника: проглоченная больным капсула Crosby под рентгенологическим контролем направляется в тонкий кишечник и начинает действовать при присасывании к слизистой оболочке кишечника. Диагноз устанавливается на основании выявления атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкого кишечника, которая исчезает при соблюдении аглютено-вой диеты, при возвращении же к глютеновой диете атрофия ворсинок появляется снова. Указанная патология сохраняется на протяжении всей жизни больного, чего не бывает при клинически более мягком варианте — транзиторной глютеновой непереносимости, отмечаемой у некоторых детей. При аглютеновой диете не разрешается употреблять: пшеничный хлеб, мучные изделия, мучные кондитерские изделия, колбасу и сосиски, пудинги, супы и соусы. Не содержащие глютена продукты врач может выписывать для получения их в местном отделении Национальной службы здоровья. Даже небольшие диетические погрешности при данном заболевании могут быть причиной его рецидива. После 5-летнего воздержания от глютенсодержащих продуктов может быть сделана попытка введения их в рацион больного. Другими причинами синдрома мальабсорбции могут быть лямблиоз, ротавирусная инфекция, дисбактериоз, повышенная чувствительность к молоку.
Педиатрия
Оксфордский справочник для клиницистов
Понос
Понос, или диарея, — это повторное опорожнение жидкими каловыми массами. Понос может иногда быть настолько водянистым, что каловые массы можно принять за мочу. Запомните: жидкий стул для детей грудного возраста нормален. Иногда при кормлении коровьим молоком стул ребенка бывает зеленого цвета — это неопасно. Понос может быть первым симптомом инфекции мочевых путей.
Гастроэнтерит. Это инфекционное поражение тонкого кишечника, сопровождающееся поносом (± рвотой). Главная опасность при этом состоит в дегидратации и нарушении водно-электролитного баланса (с. 328). Самой частой причиной такого гастроэнтерита является ротавирусная инфекция; нередко заболевание сочетается со средним отитом или инфекцией верхних дыхательных путей. Если ребенок не находится в состоянии дегидратации (с. 328), лечебные мероприятия состоят в частом взвешивании малыша (для того, чтобы вовремя проследить прогрессирование заболевания и количественно оценить степень дегидратации, если, конечно, известна предыдущая исходная масса ребенка); ребенку прекращают давать как молоко, так и плотную пищу, замещая все это даваемыми внутрь регидрата-ционными смесями (например, Rehidrat®).
Если ребенку дают сладкую водичку, в нее следует класть три полных (но без верха) чайных ложки сахару (3X5 мл) на 200 мл воды н давать ее из расчета 150 мл/кг в день. Практика показала, что, если ребенок чувствует себя неплохо, добавление соли редко бывает необходимым, и матерям не нужно добавлять соль в порцию для кормления ребенка — это опасно. По истечении 24—48 ч воздержания от молока его снова постепенно следует начать давать. Если ребенок находится на грудном вскармливании и состояние его не очень тяжелое, то можно разрешить продолжать вскармливать его грудью (для того, чтобы он получал от матери антитела и для поддержания у матери лактации — с. 230).
Порции стула больного ребенка следует посылать в лабораторию для исследования на наличие яиц глистов, цист и паразитов.
Причины секреторной диареи. Обычно это инфекции: бактериальные (Campylobacter, Staphylococcus, Е. coli, а при плохих санитарных условиях Salmonella, Shigella, Vibriocholerae), лямблиоз, ротавирусная инфекция, амебиаз, криптоспоридиоз. Причиной секреторной диареи могут быть и воспалительные заболевания кишечника.