Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 51

Если при этом и возникает дегидратация, то риск фатальной гипернатриемии бывает гораздо меньшим.

Обучение грудному вскармливанию. До родов будущей матери следует проделывать манипуляции с сосками молочных желез, способствующие их вытягиванию — на несколько минут ежедневно надо вытягивать соски, ухватив их пальцами.

Когда грудное вскармливание уже начато, необходимо следующее.

• Следить, чтобы весь сосок и окружающая его пигментная ареола находились во рту у ребенка.

• Слегка надавливать на подбородок ребенка, прижимая его к молочной железе.

• Стараться, чтобы молочная железа не касалась носа ребенка, это затруднит ему дыхание.

Почему следует пропагандировать продолжительное грудное вскармливание?

• Это делает ребенка счастливым и способствует увеличению продукции молока у матери.

• Это уменьшает число проблем с молочной железой — воспаления, набухание, нагрубание, развитие абсцессов.

Обратите внимание: сон гораздо реже прерывается, если ночью младенец находится в одной постели с матерью.

Противопоказания для грудного вскармливания.

• Мать положительна по HBsA.

• Мать получает амиодарон,

• Мать получает антиметаболиты.

• Мать получает опиаты. Следует считать ошибкой рекомендовать матерям, инфицированным ВИЧ, переходить на искусственное вскармливание, поскольку, если младенец избежал инфицирования внутриутробно, маловероятно, что он может заразиться от матери, а преимущества грудного вскармливания могут перевешивать небольшой добавочный риск заражения [1].

Проблемы. Это прежде всего нагрубание молочных желез и их инфекция. Чтобы не возникали подобные проблемы, старайтесь держать молочную железу пустой, например, кормя ребенка ежечасно или ежечасно сцеживая молоко. Делайте это следующим образом: вымойте руки и молокоприемник. Помассируйте молочную железу по направлению к ареоле. Теперь надавите за соском. Затем вдавите большой и указательный пальцы в железу и сближайте (сдавливая грудь) их друг с другом. Пальцы не должны скользить по ареоле.

Если в молочной железе формируется абсцесс и в молоке содержится примесь гноя, вылейте молоко. Дайте матери флуклоксацил-лин в дозе 250 мг через каждые 6 ч внутрь (этот препарат безопасен для младенца). Может оказаться необходимым и хирургический дренаж молочной железы.

Трещины на сосках лучше всего лечить открытым способом. Их следует промыть водой и насухо промокнуть мягким полотенцем и некоторое время не прикрывать бельем. Несколько кормлений больной сосок «должен пропустить» или же на сосок целесообразно применять резиновую накладку.

Грудное молоко, вероятно, является лучшим питанием для недоношенных детей. Его следует давать без подогрева через зонд (с. 322). В молоко можно добавить витамин D (1000 ЕД в день) и витамин К (2—3 мкг в день). Может понадобиться также и добавление фосфатов.

1. С. Bradbeer, 1989, BMJ, ii, 806.

По сути противопоказаний к грудному вскармливанию очень мало, однако существует много поводов, чтобы не вскармливать ребенка грудью (с. 230). 64 % матерей начинают грудное вскармливание, но 52 % продолжают его лишь в течение 2 нед и 39 % — в течение

6 нед. Таким образом, большинство матерей предпочитают искусственное вскармливание как из-за недостаточных гигиенических и медицинских знаний, так и из-за недостаточного поощрения в грудном вскармливании [1].

Преимущества искусственного вскармливания. Даже отцы могут покормить новорожденного из бутылочки. При этом мать ребенка точно знает, сколько молока выпил младенец. Такое кормление можно осуществлять без всякого затруднения и в мало приспособленных для этого местах. Многие матери азиатского происхождения считают, что молозиво вредно для младенца и, таким образом, предпочитают начинать с искусственного вскармливания.

Состав молока для новорожденного. За основу берется коровье молоко, которое подвергается «гуманизации» путем уменьшения в нем растворимых субстанций и модифицированием содержания жира, белков и витаминов.

Для вскармливания младенцев больше подходит молочная смесь, близкая по составу к молочной сыворотке, чем молоко, богатое протеином (казеином), но аннотации, прилагающиеся к смесям для вскармливания младенцев практически все одинаковы и во всех говорится о том, что это молоко вполне подходит для питания новорожденного. Однако этим проблема вскармливания младенцев не разрешается.

Приготовление к кормлению из бутылочки. Руки матери ДОЛЖНЫ быть чисто вымыты, а все предметы, соприкасающиеся с младен-цем при кормлении, — простерилизованы. Употребляется только кипяченая вода — гастроэнтерит у детей младенческого возраста, возникающий вследствие гигиенических нарушений, является причиной значительной детской смертности в развивающихся странах и значительной заболеваемости в Великобритании. Количество молочного порошка должно быть точно отмерено. В случае недокармливания замедляется рост младенца, а при перекармливании могут возникнуть опасная для жизни ребенка гипернатриемия, запоры и ожирение.

Процедура кормления. Младенцу требуется примерно 150 мл/кг молока в сутки. Общее его количество делят на 4—6 кормлений в зависимости от возраста и темперамента ребенка. Молоко для кормления часто согревают, хотя нет данных о том, что кормление холодным молоком вредно. Молоко из бутылочки должно выливаться почти струйкой. Перед каждым кормлением необходимо проверять проходимость отверстия в соске, так как оно имеет свойство засоряться. Отверстие в соске можно увеличить раскаленной иглой. Бутылочка с молоком должна удерживаться кормящим

под таким углом, чтобы ребенок вместе с молоком не засасывал воздух.

Аллергия к коровьему молоку развивается у некоторых младенцев с атопией и проявляется поносом (иногда кровянистым), рвотой, сыпью вокруг рта, отечностью, отставанием в развитии и недостаточным увеличением массы тела. В таких случаях следует перейти на соевое молоко. Коровье же молоко можно с осторожностью снова дать ребенку примерно через год.

Отнятие ребенка от груди. Молоко содержит достаточное количество питательных веществ и полностью удовлетворяет потребность новорожденного в первые 3 мес жизни. Всякие дополнительные химические субстанции или «плотные вещества» следует вводить в рацион ребенка в период от 3 до 6 мес в виде каши или пюре. Жидкую кашу не следует добавлять в бутылочку с молоком. После достижения ребенком возраста 6 мес для кормления могут быть использованы обогащенные белком смеси. Пищу можно начать давать мелкими кусочками, чтобы ребенок учился жевать. После того как отпразднуют первый год рождения ребенка, он может употреблять коровье молоко (желательно натуральное).

1. DoS/1988, Present Day Practice in Infant Feeding, Third Report, HMSO.

Недоношенные и маловесные дети

Новорожденные, рожденные менее чем через 37 нед после последней менструации матери, считаются недоношенными (досрочными). Новорожденные с недостаточной массой тела при рождении (маловесные) относятся к одной из следующих трех групп: 1) дети с массой менее 2500 г, но с достаточной массой для гестационного возраста; 2) в срок родившиеся дети с массой менее 2500 г, которые малы для гестационного возраста (например, масса их тела ниже 10-го перцентиля; табл. 5); 3) преждевременно рожденные дети с недостаточной массой; их масса мала для их гестационного возраста.

Заметьте: 6 % младенцев, рожденных в Великобритании, имеют массу при рождении менее 2500 г и 50 % из них являются недоношенными; 5 % беременностей заканчиваются спонтанными преждевременными родами; 70 % послеродовых смертей младенцев приходится на недоношенных детей (особенно если они отстают и в росте).

Причины недоношенности. Часто их не удается установить. Определенную роль, несомненно, играют табакокурение, малообеспе-ченность и недостаточное питание. В числе других возможных причин следующие: указание на недоношенность в анамнезе, преэклампсия, многоводие, часто следующие друг за другом беременности, многоплодная беременность, пороки развития матки, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преждевременный разрыв плодного пузыря.