Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 50

Нижние конечности. Тесты для выявления врожденного вывиха в тазобедренном суставе — с. 774. Избегайте повторного применения указанных тестов, так как это болезненно и, кроме того, само по себе может вызвать вывих. Обратите внимание, нет ли фемороради-ального отставания пульса, это может указывать на наличие коарк-тации аорты. Нет ли стойкой деформации стопы (с. 782)? Теперь оцените состояние пальчиков стоп — не слишком ли их много, не слишком ли их мало, не слишком ли они цианотичны?

Ягодичная область и крестец. Нет ли на коже указанных областей «монгольских пятен» (они голубоватые)? К счастью, они безопасные.

Тестирование ЦНС. Прежде всего подержите ребенка на руках. И теперь только интуиция может подсказать вам, болен ребенок или здоров? Не склонен ли он к вздрагиваниям (это может указывать на гипогликемию, гипокальциемию, инфекцию)? Ребенок уже на этой стадии развития должен слегка контролировать положение головы. Нормально ли двигаются конечности, мышечный тонус — спастический или вялый? Исследование рефлекса Моро редко бывает информативным и, кроме того, оно неприятно для ребенка. Исследуется этот рефлекс следующим образом: ребенка сажают под углом 45 °, поддерживая его голову. В момент лишения его этой поддержки обе его руки совершают отведение, ладошки раскрываются, а затем руки приводятся. Для вызывания хватательного рефлекса слегка ударьте ребенка по ладошке.

Важно выяснить, были роды запоздалыми или преждевременными или произошли точно в срок (с. 234)?

► Любое отклонение от нормы, которое вы обнаружите, обсудите с матерью и отцом ребенка.

«Малые проблемы» новорожденных

Кожа. Ограниченные пятна на коже встречаются довольно часто, и это всегда беспокоит родителей. Большинство из них совершенно неопасны.

Милиум — маленькие кремового цвета папулы на носу и иногда на небе («жемчужинки» Эбштейна) являются кистами сальных железок; они исчезают самостоятельно.

Токсическая эритема (уртикария новорожденных). Это красные пятнышки, часто с центральной белой везикулой. Они также безвредны. Срок жизни каждого такого пятнышка не более 24 ч (попробуйте обвести ободком одно из них), этим они отличаются от септических эритематозных пятнышек, которые развиваются в гнойные пустулы. Если у вас есть сомнение — сделайте с такого пятнышка со-скоб для микробиологического исследования.

Потница (высыпания при перегреве). Это зудящая красная сыпь, быстро увядающая, как только вы распеленаете ребенка.

«След от клюва аиста». Это области расширенных капилляров на веках, центральной части лба и на задней части шеи, т.е. в тех местах, где новорожденного «держал аист клювом, когда принес»! При надавливании эти места бледнеют, а со временем все это проходит.

Изменение окраски кожных покровов новорожденного по типу Арлекина — одна сторона лица или тела внезапно на несколько минут краснеет. Это обычно непродолжительный вазомоторный инцидент.

Шелушащаяся кожа. Этот феномен обычно возникает у новорожденных с запоздалым сроком родов, он, как правило, не приводит к каким-либо дерматологическим проблемам. Смазывание этих участков оливковым маслом предохраняет кожные складки от трещин.

Петехиальные геморрагии, цианоз лица, субконьюнктивалъные геморрагии. Это преходящие явления, они обычно бывают связаны с прохождением головки новорожденного по родовым путям матери.

Припухание молочных желез. Это случается у новорожденных обоих полов и иногда сопровождается отделением так называемого молока ведьмы. Связано это с влиянием материнских гормонов на организм новорожденного. Феномен этот сам по себе проходит, но при инфицировании возникает необходимость в применении антибиотиков.

Пупок. Пуповинный остаток обычно подсыхает и отделяется от влажного основания на 7-й день. Признаки инфекции — неприятный запах, появление гноя, покраснение в периумбиликальной области, ребенок становится вялым. Его следует изолировать, взять смыв с пупка на посев, а также сделать посев крови. Новорожденному нужно назначить антибиотики.

Гранулема — следует исключить наличие урахуса; гранулему прижгите ляписным «карандашом».

Слипающийся глаз. Это довольно часто встречающееся состояние, обусловленное неоткрывшимся слезным протоком (с. 602). Следует сделать посев, чтобы исключить офтальмию новорожденных (с. 180).

Различные проблемы, возникающие при вскармливании новорожденного. Родившемуся в срок здоровому новорожденному требуется очень мало питания в первые несколько дней. Поэтому не следует волноваться, если в эти дни он плохо берет грудь, и не нужно предлагать ему бутылочку с молоком. Кстати, новорожденные, на 4 дня попавшие в завалы при землетрясении, прекрасно выживали. В первые дни у новорожденных при кормлении могут возникать затруднения из-за отсутствия координации сосательных и дыхательных движений: они слегка задыхаются, у них возникает рвотное движение, они временами становятся цианотичными. Исключите какое-либо заболевание, еще раз проверьте технику грудного вскармливания (слишком много молока? слишком быстро?) и постарайтесь успокоиться. Регургитация (срыгивание) обычно бывает связана с быстрым переполнением небольшого по емкости желудка новорожденного молоком и воздухом. Еще раз проверьте технику вскармливания. Если ребенок получает молоко из бутылочки, может оказаться, что соска слишком велика для рта младенца или отверстие в соске, напротив, слишком мало, или просто молока слишком много? Свивание младенца перед кормлением может помочь, но оно не очень полезно для его здоровья.

Красноватые пятна на пеленке (подгузнике). Чаще всего это бывает связано с уратами, находящимися в моче, но это может быть и выделение крови из влагалища или полового тяжа (зачаток яйцевода), что обусловлено прекращением поступления эстрогенов матери в кровь младенца.

Чиханье. Новорожденные обычно чихают для того, чтобы очистить нос от амниотической жидкости.

Факторы, затрудняющие начало грудного вскармливания.

• В роддоме мать и новорожденный ночью находятся в разных палатах.

• Урбанизация и ее последствия — мать должна работать, а места для кормления младенца на работе нет.

• Молоденькие продавщицы, переодетые в форму нянь и доставляющие питание новорожденным на дом.

• Влияние примера: если старшие сестры не вскармливают новорожденного грудью, то младшим сестрам бывает труднее в последующем начать грудное вскармливание.

Преимущества грудного вскармливания (некоторые нз них трудно оценить количественно).

• Меньшая смертность среди младенцев (даже в малообеспеченных слоях населения).

• Прикладывание ребенка к груди способствует сокращению матки, что предупреждает послеродовые кровотечения.

• Непосредственная связь матери с ребенком, глаза в глаза, устанавливает интимный контакт между ними и способствует еще большему развитию материнского инстинкта, являющегося эмоциональным стимулом для матери.

• Грудное вскармливание является уже проверенным опытом общим стимулятором всех пяти органов чувств.

• Г рудное вскармливание дешево, а грудное молоко — чистый продукт.

• Оно защищает от инфекции, так как в молоке содержатся IgA, макрофаги, лимфоциты (несущие в себе интерферон) и лизоцим. Грудное молоко имеет кислую реакцию, что способствует росту полезных лактобактерий в кишечнике младенца. Гастроэнтерит у ребенка, вскармливаемого грудным молоком, всегда протекает легче, так как мать с молоком может передавать ребенку антитела (возникает как бы иммунный диалог между матерью и ребенком).

• В грудном молоке содержится меньше натрия, калия и хлоридов, чем в молоке иного происхождения, что облегчает создание гомеостаза почками.