Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 40

В редких случаях плаценту отделить не удается (приращение плаценты) — тогда может возникнуть необходимость гистерэктомии, для чего приглашают старшего врача-акушера.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

► ► Выворот матки

Выворот матки происходит редко. Он может быть следствием неправильных манипуляций акушера в третьем периоде родов, например, при тракции за пуповину в условиях атонии матки и донном прикреплении плаценты. Выворот матки может быть полным (тогда это определяется визуально) или же частичным, когда матка остается во влагалище. Даже если отсутствует кровотечение, выворот матки может сопровождаться глубоким шоком.

Тактика ведения. Легко ли будет вернуть матку на место, зависит от времени, прошедшего с момента выворота, поскольку в перешейке выворота вследствие напряжения мышечных волокон формируется своеобразный мышечный ком. При раннем распознавании выворота, когда еще не развился шок, ручное вправление матки возможно. Если шок уже развился, быстро налаживают систему для внутривенных инфузий и вводят коллоидные растворы или кровь. Созывают консилиум специалистов. Под анестезией фторотаном добиваются расслабления мускулатуры матки, удерживают матку в полости влагалища одной рукой. Через тубус цистоскопа (или через воронку и трубку) заливают во влагалище около 2 л подогретого физиологического раствора. При этом ассистент плотно прижимает половые губы пациентки к тубусу (трубке), чтобы не допустить вытекания вливаемого раствора. Под действием гидростатического давления матка должна встать на прежнее место. Как только выворот будет устранен, вводят эргометрин для сокращения матки и предотвращения ее повторного выворота.

► ► ДВС-синдром и нарушения свертывания крови

Нарушения коагуляции могут происходить случайно, однако зачастую они являются следствием задержки в матке погибшего плода (на сроке беременности более 20 нед, когда мертвый плод задерживается более чем на 1 мес); преэклампсии; преждевременной отслойки плаценты, эндотоксического шока, эмболии околоплодными водами.

Патогенез ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутри сосудистого свертывания). 6 циркулирующую кровь высвобождаются тромбопластины, активно потребляются фибрин и тромбоциты. Лабораторные тесты выявляют увеличение каолин-кефалиио-вого времени свертывания (снижение уровня II, V и VIII факторов свертывания крови), снижение уровня фибриногена, увеличение содержания продуктов деградации фибрина. На практике при наличии клинических проявлений тяжелого кровотечения диагноз может быть установлен быстро и основываться на времени свертывания

5 мл крови в стеклянной пробирке с закругленным дном. Кровь должна свернуться за 5—6 мин, а сгусток оставаться стабильным в течение последующих 30 мин. Если кровь за это время не свертывается, определяют число тромбоцитов — при ДВС-синдроме оно должно быть понижено.

Тактика ведения. При наличии таких клинических проявлений, как тяжелое кровотечение и шок, первым мероприятием должна быть борьба с шоком. ► ►Налаживают одну, а предпочтительнее, две системы для внутривенных инфузий с широкими иглами для венопункции и без промедления начинают переливание крови. Чтобы облегчить оценку потребности в дальнейшем возмещении кровопотери, как можно быстрее устанавливают приспособление для измерения центрального венозного давления. Следует избегать введения плазмозамещающих растворов, отдавая предпочтение переливанию свежезамороженной плазмы крови, однако если ее нет в наличии, то трансфузируют свежую кровь (если ее можно получить), перемежая ее со свежезамороженной плазмой и, при возможности, с тромбо-цитной массой. На каждые 5 пакетов (флаконов) цельной крови с цитратом добавляют 10 мл глюконата кальция для нейтрализации цитрата. Обращаются за консультацией к гематологу. Ситуация обычно разрешается, если удается устранить исходную причину. В случае внутриутробной смерти плода и преждевременной отслойки плаценты (с. 140) необходимо как можно скорее удалить содержимое матки.

» Эмболия околоплодными водами [1]

Это потенциально смертельное осложнение, которое в 80 % случаев клинически проявляется внезапной одышкой и гипотензией, в 20 % — припадком (приступом). У 40 % больных развивается также ДВС-синдром, а у 70 % из тех, кто остается жив после развившегося коллапса, наступает отек легких (респираторный дистресс-синдром у взрослых). В ответ на попадание амниотической жидкости (возможно, патологически измененной) в кровеносное русло матери развивается реакция анафилактического типа. Часто это происходит в конце первого периода родов или вскоре после родоразрешения, однако может также осложнить процедуру амниоцентеза, окончание беременности и даже случиться в течение первых 48 ч послеродового периода. Ранее полагали, что эмболия околоплодными водами связана с гиперстимуляцией матки (быстрые роды у многоро-жавших женщин и применение окситоцина). Однако эта версия аргументирована недостаточно.

Тактика ведения. ► ► Прежде всего необходимо предотвратить смерть матери от дыхательной недостаточности. Используют маску с кислородом и безотлагательно вызывают анестезиолога. Могут потребоваться интубация трахеи и вентиляция легких. Налаживают систему для внутривенных инфузий, чтобы предотвратить развитие ДВС-синдрома. Лечение в основном направлено на поддержание основных жизненных функций — важнейшие его этапы детализированы ниже. Распознавание эмболии околоплодными водами как причины шока может быть трудным: необходимо исключить другие причины акушерского шока (с. 138).

Принципы лечения при эмболии околоплодными водами

• При показаниях проводят сердечно-легочные реанимационные мероприятия.

• Дают для вдыхания максимальные доступные концентрации 0₂. Если больная находится в бессознательном состоянии, производят вентиляцию легких и подают в легкие 100 % 0₂.

• Мониторируют состояние плода для своевременного распознавания дистресс-синдрома плода.

• При развитии артериальной гипотензии обеспечивают быструю внутривенную инфузию жидкостей для увеличения преднагрузки на сердце. Если гипотензия сохраняется, рассматривают необходимость инфузии допамина. Катетеризация легочной артерии (если проведение этой процедуры доступно) облегчает контроль гемодинамических показателей.

• После того как начальная гипотензия будет скорректирована, вводят лишь четко рассчитанные объемы жидкости во избежание развития отека легких вследствие респираторного дистресс-синд-рома у взрослых.

• Корригируют ДВС-синдром путем введения свежей крови или ее компонентов и свежезамороженной плазмы. Мнения об использовании гепарина противоречивы [2], данных в пользу применения рутинной гепаринизации недостаточно [1].

1. S. Clark, 1990, Obstetrical Gynecological Survey, 45, 360.

2. DoH, 1989, Report on Confidential Enquiries into. Maternal Deaths, p. 53, HMSO.

Родовой травматизм плода

Формирование головки плода для приспособления ее к прохождению через таз. Это скорее физиологический феномен, чем повреждение. Кости черепа способны «наползать» своими краями одна на другую (с. 112) для того, чтобы уменьшился диаметр головки при ее прохождении через родовые пути. Формирование головки оценивается по степени взаимного перекрывания костей черепа в области швов (места соединения костей). Если формирования головки не произошло, то кости черепа прощупываются каждая в отдельности. На начальном этапе формирования головки кости черепа только соприкасаются, затем они могут как бы сократиться в размерах, в конце концов они так «наползают» одна на другую (при этом взаимно перекрываясь), что их наружные размеры более уже не сокращаются. Избыточное формирование головки в родах может указывать на диспропорцию размеров черепа плода и параметров таза матери. Чрезмерное смещение костей черепа плода может приводить к внутричерепным повреждениям.