Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 38
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
► ► Синдром Мендельсона
Синдром проявляется цианозом, бронхоспазмом, отеком легких и тахикардией у матери вследствие аспирации кислого желудочного содержимого в ходе общей анестезии. Клинически это бывает трудно отличить от сердечной недостаточности или эмболии околоплодными водами. До 50 % «анестезиологических смертей» в акушерстве обусловлены этим синдромом. Предоперационное назначение антагонистов Н2-рецепторов, цитрата натрия и применение для наркоза эндотрахеальных трубок со специальными манжетами — все это позволяет предотвратить развитие синдрома Мендельсона (с. 176).
Тактика ведения больной. ► ► Помещают больную в положение Тренделенбурга. Поворачивают ее в одну сторону и отсасывают содержимое из глотки. Дают 100% кислород. В виде внутривенной инфузии медленно вводят аминофиллин в дозе 5 мг/кг, внутривенно вводят гидрокортизон 1000 мг. Содержимое бронхиального дерева должно быть аспирировано с помощью бронхоскопа под общей анестезией. Для предотвращения развития вторичной аспирационной пневмонии назначают антибиотики, например ампициллин и нетил-мицин (см. выше). В процессе реконвалесценции пациентка нуждается в физиотерапевтическом лечении.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
К мертворожденным относят детей, родившихся мертвыми на сроке после 24 нед беременности. Внутриутробная смерть плода может произойти на любом сроке беременности или в родах. Роды мертвым плодом вызывают сильное эмоциональное напряжение как у роженицы, так и у акушерского персонала, поэтому боли и процесс родоразрешения в этих обстоятельствах могут казаться бесполезными и тщетными, а сами матери могут чувствовать себя виноватыми и считать, что происшедшее в некоей мере является наказанием для них.
Через несколько часов после внутриутробной смерти плода его кожа начинает шелушиться. У таких плодов кожа имеет характерный мацерированный вид (так называемый мацерированный мертворожденный), чего не наблюдается при рождении только что умершего в утробе плода (так называемый свежий мертворожденный). В случае внутриутробной смерти плода происходят его самопроизвольные роды (в ВО % случаев это наблюдается в течение ближайших 2 нед, в 90 % — в течение 3 нед), однако, как правило, роды индуцируют сразу после того, как диагностируется смерть плода, чтобы предотвратить продолжительное ожидание матерью самопроизвольных родов, а также минимизировать риск коагулопатни. Развитие ДВС-синдрома (с. І 88) наблюдается достаточно редко, за исключением случаев, когда сроки беременности превышают 20 нед, а его посмертное пребывание плода в утробе продолжается более
4 нед; впрочем, для начала родоразрешения наличие коагулопатии очень нежелательно.
Причины мертворождения. Токсемия, хроническая артериальная гипертензия, хронические болезни почек, сахарный диабет, инфекция, лихорадочные состояния (с температурой тела свыше 39,4 °С), пороки развития плода (И % мацерированных мертворождений и
4 % свежих мертворождений обусловлены хромосомными аномалиями), желтуха, перекашивание. Отслойка нормально расположенной плаценты и перекрут пуповины могут быть причинами смерти плода в ходе родов. В 20 % случаев не обнаруживается никаких видимых причин для мертворождения.
Распознавание. Матери обычно сообщают врачу о прекращении движений плода. Сердцебиение плода не выслушивается (при помощи стетоскопа Pinard или кардиотокографии). Также не удается выявить сердечные сокращения плода при ультразвуковом исследовании.
Тактика ведения. Роды вызывают, используя лекарственную форму простагландииов для вагинального введения, или вводя их так, чтобы они не проникали внутрь амниона (величина дозы варьирует в зависимости от реакции матки). Применение окситоцина внутривенно влечет за собой риск сопутствующей травмы матки или ее шейки, поэтому его рекомендуют вводить только после прекращения инфузии простагландииов [1]. Инфузия одного только окситоцина (с. 144) может применяться для индуцирования родов в случаях, когда шейка «созрела» (показатель более 4 по шкале Bishop, срок беременности более 35 нед) [1]. Проведение амниотомии противопоказано, поскольку сопровождается риском внесения инфекции.
Обеспечивают адекватную аналгезию в родах (при проведении эпидуральной анестезии проводят тесты, контролирующие состояние системы гемостаза). Желательно, чтобы при родах присутствовал близкий человек — для моральной поддержки. После рождения мертвого ребенка его следует запеленать, как и любого другого новорожденного, и дать матери посмотреть на него и подержать на руках (если она того пожелает). Может быть сделана фотография ребенка и отдана матери домой. Если мертворожденному ребенку дается имя и проводится полноценный похоронный обряд при помощи служб ритуальных услуг, то это также может способствовать смягчению горечи понесенной утраты.
Процедура контроля родов мертвым плодом (с целью установления возможной причины мертворождения). Досконально анализируют случай родов мертвым плодом, изучают клинические фотографии. Обеспечивают проведение аутопсии и гистологического исследования плаценты. Осуществляют забор мазков из верхних отделов влагалища для бактериологического исследования. Кровь матери и плода подвергают исследованию на инфекции, объединяемые в англоязычной медицинской терминологии под аббревиатурой TORCH-инфекции: Т — токсоплазмоз, О — прочие (например, СПИД, сифилис), R — краснуха, С — цитомегалия, Н — герпес (и гепатит) (с. 130). Кровь матери подвергают исследованию на кислотный тест Kleihauher—Betke (выявляют взаимообмен крови матери и плода как возможной причины необъяснимого мертворождения), а также на выявление волчаночного антикоагулянта [1]. Проводят хромосомный анализ крови и кожи плода.
По вопросу регистрации факта мертворождения см. ниже. Родильнице предлагают подавление лактации (бромокриптин по 2,5 мг внутрь в 1-й день, затем по 2,5 мг каждые 12 ч внутрь в течение 14 дней). После получения результатов исследования назначают родителям встречу для обсуждения причин мертворождения. При необходимости родителей направляют на генетическую консультацию.
Мероприятия в помощь родителям при мертворождении (в Великобритании)
• По факту мертворождения на сроках более 24-й недели беременности требуется оформление (врачом-акушером) сертификата о мертворождении, который родители в течение 42 сут со дня родов должны передать архивариусу-регистратору рождений и смертей. Фамилия отца фиксируется в регистре только тогда, когда родители состоят в браке или же если регистрацию оформляют оба родителя.
• Архивариус-регистратор выдает сертификат на погребение или кремацию, который родители должны представить сотрудникам похоронного бюро или больничной администрации. Если родители избрали частные похороны, они должны сами оплачивать их стоимость, если они избрали «больничные» похороны, их стоимость оплачивает администрация больницы. В сертификате о регистрации должны быть указаны имя мертворожденного ребенка (если ему было дано имя), фамилия регистратора и дата мертворождения.
• Больницы, основываясь на подписанных обоими родителями документах, предлагают «больничные» похороны для мертворожденных (на условиях, оговоренных с представителями похоронной службы). Если родители желают сами оплатить «больничные» похороны, то администрация стационара вправе принять эту плату. Администрация должна заранее уведомить родителей о дате и времени похорон с тем, чтобы они могли присутствовать на них, если того пожелают. При «больничных» похоронах обеспечивается гроб, похороны же производятся зачастую в многоместных могилах, располагающихся в секциях кладбищ, специально отведенных для детей. Администрация стационара должна проинформировать родителей о месте расположения могилы. Могилы не помечены, поэтому если родители не присутствовали на похоронах, но захотят позже посетить кладбище, то им рекомендуется обратиться к ответственному сотруднику кладбища с тем, чтобы на соответствующей могиле были нанесены временные обозначения. При желании родители могут купить одноместную могилу, на которой в последующем установить надгробный камень. Больница может организовать кремацию, однако такая процедура оплачивается родителями.