Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 30
Переношенная беременность
Роды происходят на 42-й неделе у 25 % беременных, на 43-й — у 12 % и на 44-й — у 3 %. При квалифицированной ультразвуковой оценке сроков беременности (в случаях, когда нет уверенности в сообщаемых датах) проблема переношенной беременности может быть решена путем индуцирования родов, например после 42-й недели. Среди грозящих опасностей — наличие плацентарной недостаточности, а также проблемы, возникающие в родах в связи с достижением плодом слишком больших размеров, более значительная степень оссификации костей черепа и как следствие этого меньшая способность головки изменять свою форму при прохождении через родовые пути. Для оценки благополучия плода можно применить тесты на плацентарную функцию (с. 98), а также осуществлять контроль и фиксацию его движений (с. 150). Если нет свидетельств об угрозе возникновения упомянутых выше проблем, индуцирование родов не целесообразно предпринимать до 42 нед. (Разные отделения могут отличаться по практикуемой в них акушерской тактике.) При индуцировании родов следует обеспечивать их монито-рирование (с. 150). Послеродовые признаки переношенного плода: сухая, потрескавшаяся, шелушащаяся, рыхлая кожа; уменьшенное количество подкожной клетчатки; окрашивание меконием ногтей и пуповины.
► ► Кровотечения в предродовом периоде
Кровотечения в предродовом периоде — это кровотечения, наблюдающиеся после 28-й недели беременности. Они происходят у 3 % беременных. Будучи потенциально опасными, они служат причиной материнской смертности в 2,5 % случаев и перинатальной смертности в 10—15 % случаев. В 60 % случаев причину таких кровотечений установить не удается.
► При развитии кровотечения в предродовом периоде не следует торопиться проводить влагалищное исследование, поскольку в случае предлежания плаценты можно спровоцировать еще большее кровотечение.
Опасные причины кровотечений в предродовом периоде.
Преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты. При разрыве предлежащих сосудов плаценты плод может погибнуть от кровотечения.
Источники из нижнего отдела половых путей: полипы, эрозии и карцинома шейки матки, вагинит, варикозное расширение вен вульвы.
Преждевременная отслойка плаценты («маточное кровотечение при преждевременной отслойке плаценты»). Часть плаценты при этом отслаивается от стенки матки. Исход зависит от объема кровопотери и степени отслойки. Причины преждевременной отслойки плаценты неизвестны, однако обсуждают патогенетическую роль дефицита фолиевой кислоты. У 18% женщин преждевременная отслойка плаценты наступает на фоне преэклампсии. Преждевременная отслойка плаценты чаще всего встречается среди женщин из низших социально-экономических классов, у многорожавших женщин, а также после наружного поворота плода на головку. Кровотечение может быть локализованным в одной из частей плаценты, может наблюдаться латентный временной интервал до того момента, как кровотечение проявится.
Последствия. Плацентарная недостаточность может вызвать гипоксию и смерть плода. Давление излившейся крови на мускулатуру матки вызывает боли и может препятствовать полноценным сокращениям матки на всех стадиях родов, вследствие чего возникает опасность кровотечения в послеродовом периоде. Высвобождение тромбопластина может вызывать развитие ДВС-синдрома. Ретроплацентарное (скрытое) кровотечение может привести к развитию шока у матери, что в свою очередь угрожает острой почечной недостаточностью и синдромом Шихена (с. 138).
Предлежание плаценты (с. 98). Плацента лежит в нижнем маточном сегменте. Кровотечение при этом всегда явное.
Различия между кровотечением
при преждевременной отслойке и при предлежании плаценты: плаценты:
• шок при отсутствии наруж- • шоковое состояние пропор-ного (видимого) кровотечения; ционально видимой кровопо-
тере;
• постоянная боль;
• болезненная, напряженная матка;
• нормальное положение и предлежание плода;
• сердечная деятельность плода: отсутствует/в состоянии
• отсутствие болевых ощущений;
• матка безболезненна;
• и положение, и предлежание плода могут быть ненормальными;
• сердечная деятельность плода: как правило, нормальная;
дистресса;
• нарушение процессов коагу- • нарушения процессов коагуля-
ляции;
ции редки;
• развивается на фоне преэклампсии Д ВС-синдрома, анурии.
• начинается с небольшой кровопотери, которая предшествует массивному кровотечению.
Заметьте: риск кровотечения в послеродовом периоде повышен в обеих рассмотренных ситуациях. Нижний сегмент матки при предлежании плаценты может не сокращаться должным образом.
Тактика ведения больной с кровотечением в предродовом периоде. Во всех случаях необходима госпитализация. ► ► При быстром развитии массивного кровотечения необходимо вызвать «летучую» бригаду неотложной помощи, произвести внутривенную ин-фузию растворов или кровезаменителей для поддержания объема циркулирующей крови, найти для переливания кровь или кровезаменители, придать ногам пациентки возвышенное положение (для притока крови к жизненно важным органам — сердцу, почкам, печени, мозгу). При госпитализации в случае шокового состояния необходимо быстро наладить переливание пациентке свежей крови 1(0) группы, Rh-отрицательной (при отсутствии совпадающей по группе и по Rh-фактору) (например, 6 пакетов или флаконов в ходе двух внутривенных инфузий) — до тех пор, пока уровень систолического артериального давления не превысит 100 мм рт.ст. Катетеризируют мочевой пузырь; для поддержания функции почек необходимо обеспечивать диурез на уровне более 30 мл/ч. Рассматривают целесообразность катетеризации подключичной вены. Немедленно вызывают опытных консультантов. При массивном кровотечении родоразрешение осуществляют путем кесарева сечения при предлежании плаценты (иногда и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; хотя иногда, напротив, стимулируют начало родовой деятельности). Следует опасаться кровотечения в послеродовом периоде. При небольшом кровотечении налаживают внутривенные инфузии, берут кровь для определения содержания гемоглобина, группы крови, коагулограммы и контроля функции почек. Регулярно контролируют частоту пульса, артериальное давление, величину кровопотери, физиологические отправления. Верифицируют диагноз (ультразвуковое исследование плаценты, исследование влагалища при помощи зеркал). При диагнозе предле-
► ► Кровотечения в предродовом периоде
жания плаценты тщательно наблюдают и опекают мать до самого родоразрешения (обычно при этом делают кесарево сечение на сроке 37—38 нед). Если боли и кровотечение при небольшой отслойке плаценты прекращаются, а состояние плода не вызывает опасений, женщину можно отправить домой (после введения ей aHTH-D-имму-ноглобулина, если это показано), однако последующая тактика ведения данной беременности должна быть ориентирована на «беременность высокого риска».
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Индуцирование родовой деятельности
От 5 до 20 % родов в Великобритании индуцированы искусственно. Обычно это обусловлено тем, что дальнейшее внутриутробное пребывание плода сопряжено с большим риском для него, чем роды; в некоторых ситуациях продолжение беременности несет в себе больший риск для матери. Почти 75 % индуцированных родов приходится на случаи артериальной гипертензии, преэклампсии, переношенной или резус-конфликтной беременности. Другими показаниями для индуцирования родов являются днабет, предшествовавшие выкидыши, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная смерть плода, плацентарная недостаточность.
Противопоказания. Абсолютная диспропорция между размерами головки плода и размерами таза, неправильные предлежания плода (иные, чем ягодичное или лицевое), дистресс-синдром у плода, предлежание плаценты, предлежание пуповины, предлежание сосудов, опухоль таза у матери, повреждения шейки матки в предыдущих родах. Предосторожности требуется соблюдать, если в прошлом на шейке матки была проведена конусная биопсия.