Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 25
Боли в животе. На ранних сроках беременности это может быть предвестником выкидыша, а на более поздних сроках обусловлено аномалиями матки (разрыв, дегенерация фибромиоматозных узлов), яичников (с. 198), аппендицитом, который при беременности распознать труднее, или инфекцией мочевых путей. Сокращение круглой связки матки может сопровождаться слабой болью в левой подвздошной ямке.
Запоры Затруднение опорожнения кишечника обусловлено снижением перистальтической активности желудочно-кишечного тракта. Для профилактики запоров нужно потреблять адекватное количество жидкости и обогатить пищевой рацион клетчаткой. Следует избегать слабительных средств, стимулирующих сократительную активность гладкой мускулатуры, поскольку у некоторых женщин они могут увеличивать сократительную способность матки. Повышенная склонность к растяжению вен и полнокровие вен в бассейне таза предрасполагают к развитию геморроя (в случае выпадения геморроидальных узлов женщина должна лечь, опустив голову, и приложить к узлам пакеты со льдом) и варикозного расширения вен. В таких случаях можно рекомендовать женщине обеспечивать возвышенное положение конечностей во время отдыха и носить эластичные чулки.
Рефлюкс-эзофагит, изжога и боли в нижней части груди появляются при расслаблении пилорического сфинктера, что приводит к реф-люксу желчи в желудок. Следует прекратить курение и употребление специй, пищу нужно принимать малыми порциями, возможно применение антацидов.
В 111 триместре боли в спине зачастую связаны с расслаблением связок и мышц таза и, как правило, усиливаются ночью. В подобных случаях можно рекомендовать женщине спать на твердом матрасе, носить обувь на низком каблуке и в положении стоя поддерживать спину прямо.
Запястный синдром (с. 806) при беременности обусловлен задержкой жидкости. Ношение шины на области запястья до начала родов решает эту проблему.
Зудящая сыпь может быть вызвана физиологическими причинами (целесообразно провести функциональные печеночные тесты) или дерматозом беременных — интенсивной зудящей сыпью на животе и конечностях. Размягчающие средства облегчают зуд, а после родо-разрешения сыпь исчезает окончательно.
Отеки лодыжек и голеней (встречающиеся у 33 % беременных) обычно не имеют клинического значения, однако при их появлении все же следует измерить артериальное давление и исследовать мочу для определения в ней содержания белка (см. «Преэклампсия», с. 126). Необходимо осмотреть ноги пациентки для исключения глубокого тромбоза вен нижних конечностей. Отеки часто уменьшаются в покое. Нужно также посоветовать женщине во время отдыха обеспечивать нижним конечностям приподнятое положение.
Судороги и спазмы конечностей беспокоят 33 % женщин во второй половине беременности и достигают при этом значительной степени выраженности в 5 % случаев, часто усугубляясь по ночам. Возвышенное положение ног — на высоту 20 см от горизонтали — облегчает это недомогание.
Рвота отмечается у 50 % беременных. Она появляется на 4-й неделе и усугубляется в период между 5—10-й неделей, исчезая к 14-й неделе. Большинству беременных помогает режим частого дробного приема малых объемов пищи. Необходимость в использовании лекарств, например циклизина (Cyclizine) в дозе 50 мг каждые 8 ч, внутрь, возникает редко.
Неукротимая рвота беременных встречается редко (1:1000). Клинические проявления: невозможность проглотить пищу или жидкости, снижение массы тела на 2—5 кг. При значительной тяжести неукротимая рвота может приводить к дегидратации, гиповолемии, нарушениям электролитного баланса с гипонатриемическим шоком, дефицитом витаминов (дефицит витаминов группы В может осложниться полиневритом), печеночной и почечной недостаточности. Лечение: показана госпитализация. Для облегчения регуляции объема внеклеточной жидкости путем внутривенных инфузий пунктируют вену или устанавливают постоянный венозный катетер. Фиксируют потери жидкости с рвотными массами. Исключают наличие инфекции мочевых путей. При ультразвуковом исследовании исключают наличие двойни или пузырного заноса. Может возникать необходимость во внутривенном введении противорвотных средств (например, метоклопрамида, 10 мг каждые 8 ч). В большинстве случаев патологическое состояние регрессирует.
Критерии, регламентирующие оказание акушерской помощи и домашние роды
Большинство женщин в Великобритании в настоящее время получают так называемую долевую акушерскую помощь. Это юридически закрепляет право на получение беременными большинства услуг в рамках антенатальной помощи от врача общей практики и от сообщества акушерок, однако с условием ограничения допустимого количества визитов (обычно не более двух) в больницу к консультанту, под чьим руководством там будут затем приниматься роды, и с условием возвращения к услугам сообщества акушерок для получения от них постнатальной помощи. Меньшая часть женщин получает полную программу медицинской помощи от больниц. Чаще всего причиной этого служит то, что курирующий врач общей практики не в состоянии обеспечить акушерской помощи, или наличие осложнений беременности, которые делают более желательным выполнение полной программы консультативной помощи. Некоторые женщины получают всю акушерскую помощь от своих врачей общей практики и персонала сообщества акушерок. Родоразрешение может происходить дома или в помещении у врача общей практики (территориально это может совпадать или же не совпадать с расположением больницы, где работает консультант).
Для обеспечения наиболее полноценной помощи врачам общей практики предписывается курация и последующее родоразрешение только «беременностей низкого риска», тогда как наблюдение за «беременностями, отягощенными факторами риска», и последующий прием родов при возможности возлагается на специалистов. Факторы риска подразделяют на относящиеся к матери, к ее предыдущим беременностям и к протекающей в настоящее время беременности.
Факторы риска,
относящиеся к матери
• Нерожавшие женщины моложе 20 лет или старше 30 лет
• Все женщины в возрасте старше 35 лет
• Родившиеся от 5-й беременности и выше
• Рост менее 154 см (158 см для первородящей)
• Выраженная тучность, низкий социальный статус
• HBsAg- или ВИЧ-положи-тельные (с. 130)
Факторы риска, относящиеся к
предыдущим беременностям
• Дети от предыдущих беременностей были недоношенные или маловесные (менее 37 нед, менее 2,5 кг)
• Уродства, роды мертвым плодом, смерть в неонатальном периоде
• Кесарево сечение или гистеротомия
• Отслойка плаценты; задержка от-хождения плаценты
• Роды, потребовавшие восстановления тазового дна
• Послеродовое кровотечение; инструментальное пособие в родах
Факторы риска, относящиеся к настоящей беременности
• Болезни матери (болезни сердца, диабет, артериальная гипертензия, анемия, патология щитовидной железы).
Акушерство
• Многоплодная беременность: неправильное предлежание плодов после 34-й недели беременности.
• Rh-отрицательные с наличием антител к Rh-фактору (с. 318); повышение уровня а-фетопротеина.
• Задержка роста или внутриутробное страдание плода.
Стоит ли матерям с беременностью низкого риска рожать в больницах, обладающих высокими медицинскими технологиями? В таких больницах различные вмешательства (со всеми сопровождающими их осложнениями) практикуются шире, а роды часто принимают очень молодые акушерки под наблюдением начинающих врачей, имеющих малый опыт ведения беременных из группы высокого риска. В Великобритании этот вопрос зачастую имеет академическое значение, поскольку многие врачи общей практики стараются уклониться от непосредственного участия в приеме родов — возможно, чувствуя себя недостаточно искусными в этой области по сравнению с персоналом из крупных стационаров, где контроль за их бывшими подопечными при родах обеспечивается с большим оптимизмом. В то же время этот оптимизм в настоящее время начинает улетучиваться в связи с увеличением числа принимаемых родов и падением уровня обслуживания, ставших характерными для этих крупных стационаров, функционирующих с большой нагрузкой. В таких странах, как Новая Зеландия и Нидерланды, где роды вне крупных больниц являются нормой, имеются вполне очевидные (хотя и не бесспорные) доказательства того, что для всех беременных, за исключением таковых, относящихся к группе высокого риска, родоразрешение в крупных больницах менее благоприятно, успешно и удобно [1]. Такие крупные стационары в целом менее популярны среди матерей. Те немногие научные исследования, которые свидетельствовали в пользу крупных больниц, располагающих так называемыми высокими медицинскими технологиями, в настоящее время подвергнуты серьезным сомнениям вплоть до признания их результатов недостоверными [2].