Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 219

2) аметокаин — период полураспада I ч. Начало действия медленное. Токсичность — высокая. Используется для приготовления пастилок для буккальной (щечной) анестезин, а также входит в состав глазных анестезирующих капель, после применения таких капель глаз должен быть прикрыт марлевым шариком.

Токсичность. Как правило, токсичность препарата обусловлена его передозировкой, слишком быстрой абсорбцией или проявляется при непосредственном внутривенном введении анестетика.

Проявления. Чаще всего это покалывание вокруг рта, онемение языка, тревожное состояние, ощущение пустоты и легкости в голове,

шум в ушах, судороги, апноэ, кардиоваскулярный коллапс, непосредственное угнетение миокарда, кома.

Лечение. Обеспечьте оксигенацию больного, заставьте его дышать. При гипотензии в случае необходимости попытайтесь внутривенно ввести эфедрин в дозе 5—30 мг. При судорогах показаны бензоди-азепины, например; «Diazemuls®» внутривенно в виде болюса. При сердечно-сосудистом коллапсе проводятся все требуемые реанимационные мероприятия, т.е. интубация, введение адреналина/атропина, при необходимости — массаж сердца.

Анафилаксия. Анафилактические реакции чаще возникают при применении эфиров, но возможны и при использовании амидов. При введении тестовой дозы, равной 2 мл, можно выявить склонность к аллергической реакции и, конечно, воздержаться от применения препарата внутривенно (внутриваскулярно).

Важные замечания в отношении местной анестезии. Местную анестезию, независимо от того, какой метод используется, нужно выполнять в хорошо освещенной комнате, оснащенной всем необходимым оборудованием (стол с меняющимся углом наклона, отсосы и т.д.) в присутствии обученного медперсонала. Заметьте: хотя местная анестезия безопаснее, чем общая, в случае возникновения непредвиденных осложнений (что вполне возможно), неблагоприятные события развертываются очень быстро.

При проведении всех видов местной анестезии необходимо следующее.

• Асептическая техника.

• Внутривенная канюля (в неизолированной конечности, например, как при блоке Бира).

• Все должно быть готово для интубации.

• Наготове должны быть кислород и аппаратура для искусственной вентиляции.

• Необходимо подготовить лекарственные препараты, требуемые для реанимации.

• Под рукой должны быть вазопрессоры (например, адреналин).

Обязательно объясните пациенту, что вы собираетесь с ним делать — контакт с больным всегда помогает.

1. Инфильтрация. Старайтесь пользоваться тонкой иглой и 0,5% раствором лидокаина. При проведении инфильтрации частая аспирация шприцем очень полезна. Помните: после первой инъекции все последующие уколы иглой через инфильтрированную ткань менее болезненны.

2. Локальное применение анестетиков. Дикаин применяют для анестезии конъюнктивы глаза или слизистой оболочки щеки. Ли до-каин в виде 4 % спрея используют для анестезии голосовых связок перед интубацией (в последующие 4 ч больной не должен ничего принимать через рот во избежание аспирации).

3. Нервные блокады. Для этого рекомендуются I—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор прилокаина или 0,5 % раствор бупивакаина. В случае использования стимулятора нерва анестезиологу чаще сопутствует успех при проведении нервной блокады.

Блокада бедренного нерва. Осуществляется путем инъекции раствора анестетика непосредственно в нерв или введения через катетер, помещенный во влагалище бедренного нерва. Показана при переломах бедренной кости или костей таза.

• Отметьте паховую связку (по линии, соединяющей бугорок лонной кости с передней верхней подвздошной остью). Пропальпи-руйте и отметьте расположение бедренной артерии.

• Введите короткую скошенную иглу (изолированную, если используется стимулятор нерва) на I см латеральнее бедренной артерии, ниже паховой связки. Рука, вводящая иглу, почувствует сопротивление при прохождении иглы и через кожу, и через широкую фасцию бедра. Определите положение иглы по возникновению парестезии или используя стимулятор нерва.

• Проведите аспирационный тест, а затем введите анестетик, например 30—40 мл 0,5 % раствора прилокаина.

Спинальная анестезия.

• Внутривенно установите канюлю и через нее введите 300—500 мл кристаллоидного раствора. Измерьте артериальное давление.

• Используйте левую латеральную позицию. Обработайте руки, наденьте стерильные халат и перчатки, обработайте спину больного.

• Инфильтрируйте кожу больного I—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.

• Введите иглу для спинномозговой пункции 22G или 25G между L_ni и L_JV (т.е. ниже уровня спииного мозга). Свободное вытекание спинномозговой жидкости подтвердит правильное расположение иглы. (Ротируйте иглу на 180 чтобы убедиться, что игла не частично, а полностью находится в нужном положении — в противном случае может возникнуть очаговая блокада).

• Введите I—3 мл 0,5 % раствора «Marcain Heavy®» (бупивакаин + декстроза). Это гипербарический раствор, который имеет тен-

Анестезия

Оксфордский справочник для клиницистов

денцию стекать вниз по закону гравитации, что позволяет варьировать «высоту блокады» в зависимости от положения тела больного. Заметьте: при беременности требуется значительно меиь-шая местная анестезия.

• Уложите больного таким образом, чтобы получить низкую, высокую или одностороннюю блокаду.

• Следите за артериальным давлением. Если оно низкое, введите кристаллоидный раствор + вазопрессоры (например, эфедрин в дозе 5—30 мг внутривенно).

Общая концентрация анестетика должна быть небольшой — при этом происходит симпатическая блокада (вазодилатация, гипотензия), сенсорная блокада (онемение) и, наконец, моторная блокада (уменьшение или исчезновение силы в йогах).

Противопоказания для спинальной или эпидуральной анестезии.

• Нарушения свертываемости крови (риск повреждения спинного мозга вследствие сдавливания гематомой).

• Локальный сепсис (риск попадания патогенных микробов в ЦСЖ).

• Шок или гиповолемические состояния (эффективное уменьшение объема циркулирующей крови в результате вазодилатации).

• Состояния гемоциркуляции с фиксированным выбросом крови (например, стеноз устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия).

• Неврологические заболевания — сама процедура может быть непредвиденно нарушена из-за изменения состояния больного.

Экстрадуральная (эпидуральная) анестезия. Введение постоянного катетера позволяет длительно вводить местные анестетики и/или опиаты. Для проведения этой анестезии необходимы большие количества локальных анестетиков, чем для спинальной анестезии. Пункцию, как правило, делают в поясничной области, но она осуществима также и в шейном или грудном отделах спинного мозга (для этого исполнитель должен обладать большим опытом).

• Больной находится в положении сидя или лежа на левом боку.

• Все время следите за артериальным давлением. Внутривенно введите 300—500 мл кристал лои дно го раствора.

• Техника — асептическая.

• Место пункции — между III и IV поясничными позвонками. Инфильтрируйте 1—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.

• Вводите иглу Touhy 18G, пока она не упрется в желтую связку (около 2—3 см).

• Вы ощутили «провал» — значит, вы попали в эпидуральное пространство, выполняют эту манипуляцию следующим образом: у вас в шприце 10 мл 0,9 % раствора поваренной соли, через иглу Touhy вы пытаетесь его вводить, пока игла находится в желтой связке, это не удается, но как только игла входит в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и вы легко вводите физиологический раствор через иглу.

• Вы берете тонкий эпидуральный катетер с прикрепленной к нему ниткой, после этого удаляете иглу, а катетер проводят на глубину иглы плюс 2 см.