Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 217

• Когда паралич мышц облегчает хирургическое вмешательство, например, при абдоминальной хирургии.

► Парализованные больные не в состоянии дышать и, следовательно, нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Для проведения интубации необходимо обеспечить хорошую мышечную релаксацию:

• глубокая анестезия у спонтанно дышащего больного;

• использование коротко или длительно действующих мышечных релаксантов.

Короткодействующие. Дитилин — 1 мг/кг внутривенно. Его используют:

• если имеется риск рвоты;

• когда предполагают, что при проведении интубации возникнут трудности;

• если есть намерение позволить больному дышать спонтанно через эндотрахеальную трубку.

Длительно действующие. Их довольно много и они вполне доступны, например векуроний бромид — 0,1 мг/кг внутривенно. Применение таких препаратов требует большего времени для того, чтобы обеспечить необходимые условия для проведения интубации. Помните, что обычно проходит почти 20 мин до восстановления дыхания, так что, если есть какие-либо сомнения в поддержании верхних дыхательных путей в адекватном функциональном состоянии, то надо пользоваться короткодействующими анестетиками (или вообще ими не пользоваться).

Быстро осуществляющаяся индукция. Она применяется в тех случаях, когда риск возникновения рвоты очень велик (больной принимал пищу незадолго до операции, беременность более 15 нед; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

• Предварительно дайте больному 100 % кислород в течение 3 мин.

• Давление на перстневидный хрящ во время индукции (сильное давление на перстневидный хрящ кзади вызывает окклюзию пищевода, что может приостановить желудочный рефлюкс в гортань).

• Короткодействующие мышечные релаксанты дают немедленно после индукции. Трахея при этом интубируется, а манжетка эн-дотрахеальной трубки раздувается.

• Если эндотрахеальная трубка находится в правильном положении, давление на перстневидный хрящ можно ослабить и добавить летучий анестетик для поддержания анестезии.

Преоксигенация и использование дитилина позволяют предположить, что поддерживается адекватная оксигенация артериальной крови, и это будет осуществляться до тех пор, пока не восстановится спонтанное дыхание (на случай, если интубация окажется невозможной).

Поддержание анестезии (наркоза).

1. Летучий агент добавляют к смеси закиси азота и кислорода, как и ранее. Это относится как к спонтанно дышащим больным, так и к пациентам, находящимся на искусственной вентиляции с добавлением или без добавления опиатов. Если больной находится на искусственной вентиляции, то обычно используются мышечные релаксанты.

2. Наряду с механической вентиляцией используют высокие дозы опиатов.

3. Проводят внутривенную инфузионную анестезию, например, с применением пропофола с опиатами или без них.

По какой бы методике не проводилась анестезия, доза и концентрация используемого агента должны быть подогнаны к уровню уже достигнутой анестезии в процессе сравнения ее с желаемым уровнем анестезии. (Это определяется постоянным контролем за жизненно важными показателями — пульсом, артериальным давлением, признаками стимуляции симпатической иннервации, такими как потоотделение, расширение зрачка, слезотечение и др.).

Окончание анестезии.

• Замените вдыхаемые газы на 100 % кислород.

• Прекратите внутривенное вливание любого анестетического препарата.

• Реверсируйте мышечный паралич с помощью неостигмина (его доза для взрослых 2,5 мг) в сочетании с антихолинергическим препаратом [например, с атропином в дозе 1,2 мг внутривенно или гликопирронием (Glycopyrronium)], чтобы предотвратить мус-кариновые побочные эффекты неостигмина (брадикардия, саливация).

• После восстановления спонтанного дыхания больного можно повернуть на левый бок (при этом уменьшается риск аспирации рвотных масс), и удалить эндотрахеальиую трубку. Затем нужно осмотреть гортань, а слюну и частицы омертвевших тканей аспи-рировать отсосом.

• Если не возникает никаких проблем, больного переводят в палату для выздоравливающих.

Интубация:техника

Подготовка к этой процедуре является самым главным, ключевым моментом. Перед операцией оцените степень подвижности шеи (она может нарушаться при артрите, анкилозирующем спондилите, подагре и т.д.). Подвижность шеи уменьшена у пациентов с ожирением, короткой шеей, неразвитым подбородком или выступающими вперед зубами!

• Диаметр эндотрахеальной трубки: 9 мм — для взрослого мужчины, 8 мм — для женщины. У детей в возрасте до 6 лет: разделите возраст на 3 и прибавьте 3,5. Для детей в возрасте старше 6 лет: разделите возраст на 4 и прибавьте 4,5. Например, для 8-летнего ребенка: 8 делите на 4 и прибавляете 4,5 = 6,5 (6,5 мм — диаметр эндотрахеальной трубки).

• Положение больного: голова согнута (используйте для этого подушку), а шея — разогнута («нюхающая утренний воздух»).

• Ларингоскоп держите левой рукой, а рот больного открывайте правой.

• Старайтесь «проскользнуть» ларингоскопическим клинком по правой стороне языка в соответствующий желобок, предохраняя от повреждения губы и зубы пальцами правой руки.

• Поднимите клинок ларингоскопа вверх и в сторону от себя. НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ В КАЧЕСТВЕ РЫЧАГА ЗУБЫ, в противном случае рот заполнится кровью, а восстановление зубов после операции обойдется больному слишком дорого.

• Приподнимите надгортанник, чтобы он не мешал видеть голосовые связки. Когда вы их увидите, правой рукой введите эндо-трахеальную трубку.

• Если манжетка эндотрахеальной трубки находится уже за пределами голосовых связок, немного выдвиньте на себя ларингоскоп и попросите ассистента раздуть воздухом манжетку, предотвращая таким образом утечку воздуха.

• Соедините эндотрахеальную трубку с системой и слегка раздуйте легкие, проследите при этом за движением грудной клетки. Обе ее стороны должны двигаться одинаково. Уточните — не двигается ли это брюшная стенка, а не грудная клетка?

• Прослушивайте обе стороны грудной клетки, вхождение воздуха в них должно быть равным. Эндотрахеальную трубку зафиксируйте, привязав ее или закрепив липким пластырем.

• Капнография подтверждает правильность положения эндотрахеальной трубки (ЭТТ). NB: на конце ЭТТ может находиться детектор двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе. Работа детектора основана на действии химического индикатора pH (метакрезола). Цвет индикатора при этом меняется от розовато-лилового до желтого в процессе вдоха и выдоха (соответственно). Розовато-лиловый цвет индикатора свидетельствует о том, что концентрация С0₂ менее 0,5 %; желтовато-коричневый цвет соответствует примерно 0,5—2 %; желтый — 2—5 % С0₂. Этот детектор должен подтвердить, что ЭТТ действительно находится в трахее, а не в пищеводе. Однако не все так просто — загрязнение желудочным содержимым может привести к тому, что индикатор

будет постоянно окрашен в оранжевый цвет, что введет в заблуждение опрометчивого анестезиолога, убедив его в правильном положении ЭТТ. Следует также помнить, что если больной подвергается реанимационным мероприятиям с использованием ли-докаина, адреналина или если адреналин вводится в ЭТТ, то индикатор будет постоянно окрашен в желтый цвет. Индикатор работает в течение 2 ч, после чего его требуется заменить.

► Помните: если вы сомневаетесь в правильности положения ЭТТ, вынимайте ее. Безопаснее произвести реинтубацию, чем рисковать, оставив ЭТТ в пищеводе и раздувать желудок. ЭТТ может также проскользнуть вниз по главному бронху (чаще правому). Если это случилось, вынимайте ЭТТ, пока экскурсия обеих половин грудной клетки не станет одинаковой, адекватной дыхательным движениям, что свидетельствует о поступлении в легкие одинакового количества воздуха (в противном случае возникает риск коллапса в невен-тилируемом легком или пневмоторакса на стороне гипервентиляции).