Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 215
• антибиотики;
• бронходилататоры;
• кусочки нитратного пластыря, иапример «Transiderm»®;
• стероиды; например, при небольших операциях 100 мг гидрокортизона внутримышечно за I ч до операции и через 6 ч после нее. При больших оперативных вмешательствах: по Ї00 мг гидрокортизона внутримышечно через каждые 6 ч. Особую осторожность следует проявлять в тех случаях, когда может иметь место недостаточность надпочечников или предстоит операция на надпочечниках. В таких случаях стероидная терапия должна продолжаться не менее 2 нед до операции или более ! мес в году, предшествующем операции.
Почему может быть отменена назначенная операция:
• простуда или недавно перенесенная вирусная инфекция;
• недавно перенесенный инфаркт миокарда (при этом значительно возрастает смертность, если общий наркоз дается в течение 6 мес после инфаркта; полагают, что это отражается на степени развивающейся сердечной недостаточности);
• больной неправильно соблюдал режим голодания перед операцией;
• выявлены отклонения в содержании мочевины и электролитов в крови (особенно это касается ионизированного калия); отмечает-ся анемия;
• больной неправильно подготовлен к операции: не получены результаты лабораторных исследований и исследования крови на совместимость;
• больной находится не в «лучшей форме» — например, плохо контролируется проводимое лекарственное лечение (дигоксином, тироксином, фенитоином), обострилось заболевание;
• недиагностированиая или нескорригированная гипертензия.
Средства для ингаляционного наркоза
Это парообразные вещества, которые при использовании в клинически целесообразных концентрациях способствуют поддержанию наркоза. В Великобритании их добавляют к потоку свежего газа, и они являются фракцией газа-носителя.
Фторотан. Аналгезирующий эффект этого газа невелик. Он уменьшает сердечный выброс (тонус блуждающего нерва остается высоким, возникают брадикардия, вазодилатация и гипотензия). Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (следует помнить об этом у больных с аритмиями, при хирургической инфильтрации анестетиками с адреналином). Этот газ обладает бронхорасширяющим действием, так что он может быть эффективен при бронхоспазме. Наконец, фторотан расслабляет мускулатуру матки при глубоком наркозе, что может повести к послеродовому кровотечению (дело в том, что при кесаревом сечении используется 0,5 % концентрация фторотана). Встречаются и другие осложнения (редко): злокачественная гиперпирексия и гепатит. ► Не применяйте фторотан с интервалом менее 6 мес.
Энфлюран. Этот газ имеет много общего с фторотаном, но не такой эффективный. Его не следует применять при эпилепсии (если во время наркоза на ЭЭГ отмечается усиление эпилептиформной активности). Энфлюран не повышает чувствительности миокарда к катехоламинам в такой степени, как фторотан.
Изофлюран. Это изомер энфлюрана. Теоретически его нужно вводить быстро, но этот газ представляет собой раздражающее вещество, так что в самом начале его введения могут возникнуть кашель, ларингоспазм или задержка дыхания.
При прекращении ингаляции названных выше газов побочные эффекты, кроме гепатита, являющегося результатом лекарственного метаболизма, подвергаются обратному развитию.
Средства для внутривенного наркоза
Тиопентал-натрий (период полураспада 11 ч). 2,5 % водный раствор этого барбитурата стабилен в течение 24—48 ч, так что приготовлять его необходимо ежедневно. Действие препарата начинается очень быстро (циркуляция рука—мозг составляет около 30 с), продолжается в течение 3—8 мин. Пробуждение происходит главным образом вследствие перераспределения крови, а не в результате метаболизма. Примерно 30 % инъецированной дозы препарата все еще присутствует в теле через 24 ч, представляя собой основу для остаточного эффекта. После пробуждения таким больным ие следует управлять автомобилем и другой техникой по крайней мере в течение 24 ч.
Доза: 3—5 мг/кг. (Дозу нужно уменьшать больным пожилого возраста и лицам, подвергшимися премедикации, но увеличивать детям, как правило, до 6—7 мг/кг.) Последующие дозы кумулируются. Заметьте: тиопентал-натрий взаимодействует с другими лекарственными препаратами, так, например, его дозу следует увеличить у лиц, потребляющих большое количество алкоголя. Тиопентал-натрий используют для индукции общей анестезии; ои является также потенциальным антиконвульсантом.
Противопоказания.
• Обструкция дыхательных путей.
• Аллергия к барбитуратам.
• Состояния с фиксированным сердечным выбросом.
• Гиповолемия/шок.
• Порфирия.
► Проблемы. Внутриартериальная инъекция вызывает боль и побледнение конечности ниже уровня инъекции в результате артериального спазма, за которым могут последовать ишемическое повреждение конечности и ее гангрена; часто это бывает после неотвратимого повреждения плечевой артерии в передней локтевой ямке.
Лечение. 1. Оставьте иглу в артерии и введите а-адреноблокатор, например толазолин (Tolazoline) (5 мл 1 % раствора) или новокаин (10—20 мл 0,5% раствора). 2. Выполните (сами или попросите это сделать опытного коллегу) блокаду плечевого сплетения или звездчатого ганглия. (Эти меры должны обеспечить расширение кровеносных сосудов и уменьшить степень ишемии.) 3. Внутривенно необходимо ввести гепарин для остановки формирования тромба. 4. Для снятия боли внутривенно можно ввести омнопон (его Р2-эффект обусловливает вазодилатацию). 5. Отложите хирургическое вмешательство, пока терпят обстоятельства.
Если тиопентал-натрий попадает экстравазально, то возникают резкая боль и местный некроз тканей. Данный участок следует сразу же инфильтрировать раствором гиалуронидазы в дозе 1500 ME.
Такой препарат должен быть стабильным в растворе, быть водорастворимым, иметь длительный период полураспада и не вызывать боли при внутривенном введении. Он не должен раздражать окружающие ткани при экстравазальном попадании, редко вызывать тромбозы, при внутриартериальном введении препарата допустимо ощущение легкой боли, которая позволяет убедиться в том, что раствор вводится внутрнартернально.
• Он должен действовать быстро.
• Окончание действия на организм такого препарата должно быть быстрым и полным, без «хвоста» последействия.
• Он не должен провоцировать феномена возбуждения.
• Если препарат, помимо прочего, обладает еще и аналгезирую-щим эффектом, то это, несомненно, его преимущество.
• Респираторный и кардиоваскулярный эффекты должны быть минимальными.
• Он не должен взаимодействовать с другими анестетиками.
• Желательно, чтобы к нему не было повышенной чувствительности.
• Он не должен обладать «послеоперационными феноменами», например, вызывать рвоту или галлюцинации.
Такого совершенного препарата, к сожалению, не существует.
Другие средства для внутривенной анестезии
Метогекситон (период полураспада — 5 ч). Этот представитель барбитуратов сходен с тиопентал-натрием.
Дозы: 1 мг/кг. При введении препарата часто возникает боль, пациент может невольно совершать движения. Метаболизм метогексито-на осуществляется быстрее, чем тиопентал-натрия, поэтому быстрее происходит и восстановление после наркоза. Поэтому метогекситон — более подходящий препарат для «пациентов одного дня». Противопоказания те же, что и для тиопентал-натрия, но, помимо того, его не следует назначать больным с эпилепсией, поскольку метогекситон может провоцировать эпилептические припадки у чувствительных пациентов.
Этомидат (период полураспада— 3,5 ч). Это карбоксилированный имидазол.
Доза: 0,2—0,3 мг/кг. Не вызывает высвобождения гистамина. Обладает кратковременным действием. Мало влияет на сердечно-сосудистую систему, пригоден для повседневной хирургической практики, показан пациентам пожилого возраста и лицам с нарушениями сер-дечно-сосудиетой системы.