Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 214

ного пациента. Потенцирование ваготонических эффектов дигиталиса фторотаном и неостигмииом может быть ускорено повышением уровня кальция в крови и низким содержанием в ней калия.

Диуретики. Учитывайте возможность гипокалиемии. Следите за содержанием мочевины и электролитов в крови (а также за уровнем бикарбонатов в плазме).

Инсулин. Если больной принимает препараты длительного действия, то перед операцией стабилизируйте его состояние препаратами короткого действия. Утром перед операцией наладьте внутривенное вливание 5 % раствора декстрозы с добавлением хлористого калия.

Левадопа. Может быть причиной аритмий при общем наркозе.

Литий. Прием препаратов лития следует прекратить за 3 мес до операции. Литий может потенцировать нервно-мышечную блокаду и вызвать аритмии. Помните о послеоперационной токсичности лития и возможности дисбаланса мочевины и электролитов в крови. См. с. 462.

Ингибиторы МАО. Их применение следует прекратить за 3 нед до операции. Взаимодействие с наркотическими или анестезирующими средствами может повести к гипотоническим или гипертоническим кризам.

Офтальмологические препараты. Антихолинэстеразы, применяемые при глаукоме [например, экотиопат-иодин (Ecothiopate iodine)], могут вызвать повышенную чувствительность и увеличить продолжительность действия лекарственных препаратов, метаболизируемых холин-эстеразами, например суксаметония.

Перорально принимаемые гипогликемические препараты. Прием хлор-пропамида следует прекратить за 24 ч до операции (у него длительный период полураспада).

Стероиды. Если больной до операции принимал кортикостероиды или лишь недавно прекратил их прием, то периоперационный период необходимо обеспечить «прикрытием» (с. 954).

Трициклические антидепрессанты. Они усиливают эффекты адрена-лина/норадреналина, обусловливая антихолинергические эффекты и вызывая тахикардию, аритмии и падение артериального давления.

Подбодрите больного, информируйте обо всем и получите его письменное согласие на операцию (например, на орхиэктомию при ор-хипексии; или информируйте больного, которому предстоит тирео-идэктомия, о риске повреждения нерва).

Хирург должен внимательно отнестись к сопутствующим проблемам, хроническим заболеваниям легких (больной кашляет), гипертензии, аритмии, обратить внимание на наличие шумов в сердце (не нужна ли профилактика подострого бактериального эндокардита?).

Следует объективно оценить и некоторые механические проблемы: нормальна ли подвижность шеи (целесообразно сделать рентгенограмму шеи в боковой проекции), чтобы заранее приготовиться к возможным трудностям при интубации.

Тесты. Они определяются особенностями анамнеза и данными осмотра больного.

• У большинства больных необходимо определить содержание мочевины и электролитов в крови, провести процентный подсчет лейкоцитов и тест на содержание сахара в крови. Если гемоглобин крови ниже 10 г/дл (100 г/л), об этом следует сообщить анестезиологу. В случае необходимости больному необходимо оказать соответствующее лечение. Определить содержание мочевины и электролитов в крови особенно важно у тех больных, которые получают диуретики, страдают сахарным диабетом, заболеваниями печени и почек или кишечной непроходимостью, находятся на парентеральном питании или голодали до операции.

• Перекрестная реакция крови на совместимость, определение групповой принадлежности крови при мастэктомии и холецистэкто-мии. Необходимо иметь следующие количества крови для переливания: 2 единицы крови (пакета, флакона) — при кесаревом сечении; 4 единицы — при гастрэктомии; более 6 единиц — при хирургическом вмешательстве по поводу аневризмы брюшной аорты.

• Некоторые специфические биохимические тесты крови: печеночные функциональные тесты при желтухе, тесты на злокачественные новообразования, на наличие алкоголя в крови.

При острых болях в животе — исследование крови на амилазу, определение концентрации глюкозы в крови у больных сахарным диабетом.

Исследование в крови содержания того или иного лекарственного препарата (например, дигоксииа).

Определение свертываемости крови при заболеваниях печени, ДВС-синдроме, массивной кровопотери или если больной получает варфарин или гепарин. Необходимо поддерживать тесный контакт с лабораторией.

После соответствующих консультаций могут оказаться целесообразными исследования на ВИЧ-инфекцию и HBsAg у пациентов из групп риска по этим заболеваниям. Могут быть проведены тесты на серповидно-клеточную анемию у лиц, прибывших из Африки, Вест-Индии или из стран бассейна Средиземного моря и из регионов, неблагополучных по малярии.

У больных с патологией щитовидной железы должны быть проведены соответствующие функциональные тесты.

• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки должно быть произведено, если у пациента выявлены кардиореспира-торные заболевания или есть соответствующая симптоматика.

• ЭКГ нужно сделать лицам с плохой толерантностью к физическим нагрузкам или с указаниями в анамнезе на ИБС, гипертензию или острый ревматизм.

Приготовления больного к операции. ► Перед операцией больной не должен принимать пищи.

• Проверьте выполненность всех необходимых процедур по подготовке к операции (кишечника и кожи).

• Начинайте заранее профилактические мероприятия по предотвращению возникновения тромбоза глубоких вен, как указано по инструкции. Так, в соответствии с одним из режимов необходимо введение гепарина 5000 ЕД подкожно перед операцией, а затем каждые 12 ч также подкожно, пока больной не будет выписан для амбулаторного наблюдения.

• Следует заранее установить внутривенный катетер и ввести назо-гастральную трубку по показаниям (до того, как возникнет риск рвотных движений).

• При необходимости производите все требуемые рентгенограммы до операции, во время и после иее. Убедитесь, что патологоанатом оповещен о том, что в процессе операции нужно взять материал для приготовления срезов замороженного гистологического препарата.

• Договоритесь о послеоперационном физиотерапевтическом лечении.

Классификация американского общества анестезиологов (ASA)

1. Нормальный, здоровый человек.

2. Нерезко выраженное общее заболевание.

3. Резко выраженное общее заболевание, ограничивающее активность больного, но ие делающее его инвалидом.

4. Общее заболевание, инвалидизирующее больного и угрожающее его жизни.

5. Умирающий больной, который не проживет и 24 ч, несмотря на то что технически операция будет выполнена успешно.

На большинстве стандартных анестезиологических карт существуют свободные графы для шифра приведенной выше классификации.

Это индексы показателей здоровья пациента во время операции.

Префикс «Е» используется в экстренных, ургентных обстоятельствах.

Премедикация

Больной должен быть уведомлен о том, что ему предстоит, где он проснется после операции и что будет чувствовать. Цели премеди-кации состоят в уменьшении у пациента чувства тревоги, в облегчении наступления наркоза, в уменьшении секреции, продлении амнезии и аналгезии и в ослаблении вагальных рефлексов.

Премедикация для мужчины массой тела 70 кг:

• 20 мг омнопона и 0,4 мг внутримышечно скополамина;

• 10 мг морфина и 0,6 мг атропина внутримышечно;

• 0,1—0,2 мг/кг диазепама внутримышечно или внутрь.

Премедикация для детей:

• 3 мг/кг тримепразина в виде сиропа;

• 0,2—0,3 мг/кг омнопона и 15—20 мкг/кг атропина внутримышечно;

• «EMLA»® — местный анестезирующий крем, применяемый на любую область, где может быть доступ к венам.

Специфические премедикаменты: