Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 202

Если есть соответствующие показания, можно сделать рентгенограммы и в других проекциях: в переднезадней, с открытым ртом, при этом виден зубовидный отросток II шейного позвонка; томографию в боковом положении производят для лучшего выявления шейно-грудного соединениях в проекции «положение пловца» [пострадавший лежит лицом вверх, одна рука его находится на голове, а противоположное плечо опущено (это обеспечивает такое прохождение рентгеновских лучей, которое позволяет сделать снимок позвоночника от шейного его отдела до II грудного позвонка включительно)], наконец, в косой проекции под углом 22 Ч₂ ⁰ для выявления фасеточных суставов позвоночника. У тяжело пострадавших более реально сделать снимки в положении больного на спине в косой (45 °) проекции. Поражения грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно бывают видны на передне-задних и боковых снимках.

Дыхательная недостаточность. Повторно следует определять жизненную емкость легких у пострадавшего. Если она менее 500— 600 мл, то вполне вероятно, что понадобятся интубация и искусственная вентиляция легких. Необходимо постоянно следить за показателями газов артериальной крови. Так как интубация может вызвать рефлекторную вагусную брадикардию, то перед этой процедурой или перед отсасыванием жидкости из дыхательных путей пострадавшему необходимо ввести внутривенно 0,3—0,6 мг атропина.

Поддержание водного баланса организма. Следует предположить, что на участке тела ниже поражения должна развиться гипотензия (так как происходит симпатическая блокада — обрыв симпатической иннервации). Но при этом дело вовсе не в гиповолемии, поэтому такого пострадавшего опасно нагружать большими количествами переливаемой жидкости. В течение 48 ч, пока имеет место илеус, жидкости следует вводить парентерально (внутривенно), не перорально. Если вздутие кишечника вызывает затруднение дыхания, введите назогастральный зонд.

Забота о состоянии кожи пострадавшего. Поворачивать пострадавшего следует каждые 2 ч, меняя положение его тела — на спине, на левом боку, на правом боку. С помощью специальной кровати Stoke Mandeville это сделать легко — она снабжена электронным управлением. Следует использовать специальные подушечки-прокладки, помещая их между ногами и под поясницу.

Лечение стероидными гормонами. Хорошо зарекомендовали себя в качестве лечебного средства в подобной ситуации глюкокортико-иды, например метилпреднизолон из расчета 30 мг/кг внутривенно немедленно (во всяком случае их введение следует начать в первые

8 ч после травмы) с переходом на капельное вливание (внутривенная инфузия) из расчета 5,4 мг/кг в час в течение 23 ч [1].

Антикоагулянты. Гепарин по 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч. Лечение варфарином начинают позже.

Наблюдение за состоянием мочевого пузыря. Введите в мочевой пузырь силиконовый катетер с 5-миллиметровым баллоном (катетер номер 12G) не дожидаясь, пока объем накопившейся в мочевом пузыре мочи превысит 500 мл (перерастягивание детрузора может отсрочить восстановление нормальной автоматической его функции), с. 892.

► Как можно раньше и достаточно квалифицированно организуйте транспортировку пострадавшего в специальное отделение, где находятся больные с поражениями спинного мозга. В случае поражения шейного отдела позвоночника обычно возникнет необходимость в скелетном вытяжении. При этом следует отдать предпочтение пружинно-грузовым приспособлениям для черепа Gardner—Wells, нежели приспособлениям Crutchfield, для применения которых необходимы разрезы кожи.

Повреждение спинного мозга — функциональная анатомия

Наиболее тесиое соприкосновение между спииным мозгом и спинномозговым каналом наблюдается в грудном его отделе, который к тому же имеет довольно скудное кровоснабжение. Эти два факта объясняют, почему поражения спинного мозга в грудном отделе бывают обычно большими (более «полными»), нежели в шейном и поясничном его отделах* Ишемические повреждения спинного мозга нередко распространяются ниже уровня механического повреждения спинного мозга. В отношении сегмента спинного мозга, который подвергся повреждению, и соответствия его определенному позвонку — с. 748.

Спинальный (спинномозговой) шок. При этом происходят полная анестезия и вялый паралич мышц, распространяющиеся соответственно иннервации, исходящей ото всех сегментов, расположенных ниже уровня поражения. Сухожильные рефлексы отсутствуют, отмечается задержка мочи. Затем наступает стадия «реорганизации»: происходит рефлекторное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, начинают функционировать потовые железы. Несколько позже становятся возможными сгибательные движения в тазобедренном и коленном суставах под влиянием тех или иных стимулов (преимущественно холода), причем зачастую это происходит одновременно с опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки (рефлекс Геда—Риддоха). Ноги пострадавшего постоянно находятся в вытянутом положении с тыльным сгибанием в голеностопных суставах (спастическая параплегия в сгибании). По истечении нескольких месяцев восстанавливаются сухожильные рефлексы, а под влиянием проприоцептивных стимулов возникает «mass exension» (вытяжение всей массы тела).

Сегментарное повреждение — ориентиры в отношении функций.

С₄ — пострадавший может пользоваться стулом с электрическим управлением и с поддержкой для подбородка; может управлять компьютером, снабженным ротовым «манипулятором», может использовать систему контроля «Possum» за окружающей средой — включать свет, открывать двери.

С₅ — с помощью специальных приспособлений больной может принимать пищу, умыть лицо, причесать волосы и способен одеть верхнюю часть тела. Он может, толкая колеса передвижного кресла, передвигаться по квартире, если на руки надеты специальные «толкающие» перчатки, а на колесах кресла-каталки есть специальные обручи. Фирма NHS поможет приобрести электрифицированную кресло-каталку (но только для использования внутри дома). Больной, однако, не может переходить с кресла-каталки в туалет.

С₆ — больной нуждается в ременных (лейкопластырных) поддерживающих повязках, которые бы помогали ему осуществлять питание и умывание. Он одевает верхнюю половину туловища, участвует в одевании и нижней половины тела, может пользоваться креслом-каталкой с ручным управлением.

С₇— больной может перемещаться по квартире, одеваться, самостоятельно есть.

С — больной ведет независимую от других жизнь в кресле-катал-ке.

Специалист по трудотерапии является ключевой фигурой в повышении уровня умений больного, делающих его жизнь относительно независимой. Врач должен посетить дом больного, чтобы оценить возможность использования в квартире кресла-каталки. Помощь такому больному должны оказывать и местные социальные службы. Врач по трудотерапии обычно приходит к больному в сопровождении представителя отделения патологии спинного мозга, патронажной сестры или представителя социальных служб. Он может составить план реабилитации больного совместно с местными работниками социальной службы и методистом по лечебной физкультуре так, чтобы надежды больного и его семьи оправдались наилучшим образом. Наконец, он (врач по трудотерапии) организует индивидуальный подход к больному по многим аспектам.

Основная проблема — недержание мочи и повышенная рефлекторная активность детрузора (после периода отсутствия сократимости во время спинального шока), что приводит к образованию остаточной мочи. Это в свою очередь предрасполагает к присоединению вторичной инфекции и мочеточниковому рефлюксу. Эти два обстоятельства и становятся главной причиной почечной недостаточности, хронического поражения почек и мочевых путей и смертности.

Методы дренирования мочевого пузыря. В первые недели после повреждения спинного мозга следует пользоваться или надлобковым катетером или периодически вводить уретральный катетер 12 или 14 FG Nelaton® (вводить катетер нужно в условиях строгой асептики). Мочу на посев следует посылать в лабораторию еженедельно, чтобы не допустить появления очагов инфекции (особенно опасно инфицирование Proteus, который способствует образованию камней в контаминированной щелочной моче). У некоторых больных удается опорожнять мочевой пузырь с помощью троакара, вводимого в надлобковой области (время опорожнения приблизительно 20 с). Вначале катетеризация мочевого пузыря необходима для дренирования остаточной мочи, но когда объем мочи становится менее 80 мл (по данным трех последовательных катетеризаций), данную процедуру следует прекратить. Однако если этого не происходит, особенно если к детрузору не возвращается способность к сокращению (в случае повреждения конского хвоста), то больному может быть рекомендована периодическая самокатетеризация (например, с помощью серебряного катетера у женщин). Но это возможно лишь в том случае, если пациент уже может сидеть. Если возникает рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, то можно применить про-пантелин по 15—30 мг через каждые 8—12 ч внутрь за 1 ч до еды — это уменьшает активность детрузора и избавляет больного от необходимости постоянно носить дренажные приспособления. Пожилым пациентам может понадобиться введение силиконового катетера со сменой его каждые 6 нед. Для предотвращения образования камней целесообразны еженедельные промывания мочевого пузыря (например, с помощью Suby-G®). Цель таких промываний — добиться диуреза, превышающего 3 л в день. Для того чтобы в мочевом пузыре накапливалось достаточно большое количество мочи (примерно 300 мл), целесообразно использовать зажимы на катетер. При «несокра-щающемся мочевом пузыре» следует вспомнить об искусственных сфинктерах, имеющихся в продаже.