Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 201

Медиальный кожный нерв Межреберно-плечевой нерв

Мышечно-кожный нерв Передняя ветвь лучевого нерва Срединный нерв

Дорсальная кожная ветвь локтевого нерва — Ягодичная ветвь 12-го межреберного нерва

_г Латеральная кожная ветвь

[ подвздошно-подчревного нерва

1 Латеральные ветви дорсальных ответвлений J поясничных и крестцовых нервов

Медиальные ветви дорсальных ответвлений Ц-Sg Перфорирующая ветвь Задняя кожная ветвь

Латеральный кожный нерв Запирательный нерв Медиальный кожный нерв 1 Бедрен-Подкожный нерв J ный нерв

Задний кожный нерв бедра

Пояс

ничное

сплетение

Крестцовое

сплетение

Рис. 45. Участки кожи, иннервируемые определенными сегментами спинномозговых нервов периферическими и нервами (вид сзади).

Вид сзади

Оксфордский справочник для клиницистов

Глазная ветвь Верхнечелюстная ветвь Нижнечелюстная ветвь

Большой ушной нерв, С₂. С

Шейное сплетение, поверхностные ветви

Тройничный нерв *

ветвь

Поверхностная

ветвь

Седалищный нерв 4

Срединный нерв Локтевой нерв

Подвздошно-паховый нерв Бедренно-половой нерв Латеральный кожный нерв

Бедрен -ный нерв

Запирательный нерв

Медиальный подошвенный нерв

Межребер'Г Латеральная кожная ветвь ные нервы,I _Перед_НЯЯ кожная ветвь

Подмышечный нерв Межреберно-плечевой нерв Медиальный кожный нерв Мышечно-кожный нерв

„ Задняя кожная Лучевой

нерв

т₂-т_1;

Ппечевое

сплетение

Поясничное сплетение <

Латеральный кожный нерв голени Поверхностный и глубокий

малоберцовые нервы Икроножный нерв

Крестцовое сплетение <

Латеральный подошвенный нерв

Подкожный нерв

Вид спереди

Икроножный нерв Большеберцовый нерв

Латеральный подошвенный нерв

Медиальный кожный нерв

Латеральный подошвенный нерв

Медиальный подошвенный нерв

Рис. 46. Участки кожи, иннервируемые определенными сегментами спинномозговых нервов и периферическими нервами (вид спереди).

Повреждения плечевого сплетения

Такие повреждения могут быть вызваны давлением костылей или лямок (например, рюкзака) на подмышечную область; тягой за шею или боковым ее сгибанием (у младенцев во время наложения акушерских щипцов, при падении с быстро двигающегося мотоцикла — при этом повреждаются шейные позвонки C_v, C_VI, кроме того, может присоединиться паралич диафрагмы); пенетрирующими в аксилляр-ную область опухолями; пулями, шейными ребрами. В результате сильного повреждения C_v — Tj рука может повисать, как плетъ, утрачивается также чувствительность, за исключением узкой длинной полоски по медиальной поверхности руки, которая иннервируется межреберно-плечевой ветвью 2-го межреберного нерва.

Повреждение спинномозговых корешков С₆, С_в (паралич Эрба).

При этом возникает паралич дельтовидной, надостной и большой круглой мышц. Так как состояние сопровождается ограничением наружной ротации, а паралич двуглавой мышцы препятствует сгибанию руки, рука бывает ротирована внутрь и приведена кзади, что придает больному позу «официанта, ожидающего получения чаевых». Чувствительность при этом бывает нарушена над дельтовидной мышцей, латеральной поверхностью предплечья и над кистью.

Паралич Klumpke (повреждение С_|У Т^. Рука при этом приведена. Наблюдаются паралич мелких мышц кисти и потеря чувствительности над ульнарной поверхностью руки. Может развиться синдром Горнера (с. 610).

Повреждение основных ветвей сплетения. Повреждение латеральной ветви сплетения сопровождается резкой слабостью двуглавой и запястно-лучевой мышц (последняя осуществляет сгибание в лучезапястном суставе). Повреждение задней ветви плечевого сплетения вызывает бездействие большой круглой и дельтовидной мышц. Повреждение медиальной ветви сплетения сопровождается поражением локтевого и срединного нервов (с. 882). Чувствительность при этом отсутствует над медиальной поверхностью руки и кисти.

Реабилитация после повреждения плечевого сплетения. При

неполном повреждении стволовой части сплетения на любом отрезке функция сплетения восстанавливается в течение не менее 5 мес. Прогноз бывает неблагоприятным в случае локализации повреждения вблизи дорсального корешка спинномозгового ганглия (ДКСМГ). Уточнить локализацию повреждения поможет проба с гистамином: внутридермально введенный 1 % раствор гистамина вызывает приступообразное покраснение кожи лица только тогда, когда «путь» к ДКСМГ не поврежден. Так что если после введения гистамина возникло покраснение лица, это означает, что поражение локализуется проксимальнеє от ДКСМГ. В ЦСЖ может содержаться кровь, а на миелограмме отмечается утечка контрастного вещества на стороне поражения. В этом периоде (восстановления) иногда бывают показаны операция по перемещению места прикрепления сухожилий, артродез плечевого сустава и нейрологические кон-

Мышечно-кожный

нерв

0₅

Сб

Спинномозговые Основные Места Крупные

корешки стволы разделе- ветви

(5) (3) ния (3)

⁴ ' стволов

(6)

Подмышечный нерв Лучевой нерв

Срединный нерв

Локтевой нерв

1

Нервы

Рис. 47. Алгоритм восстановительного периода после повреждения плечевого сплетения.

структивные операции. Уже на ранних стадиях лечения следует обращаться за помощью к специалистам. Ниже приведен алгоритм периода восстановления после повреждения плечевого сплетения (с последовательными двунаправленными дискриминационными тестами) (рис. 47).

► ►Повреждение спинного мозга — день первый

На месте несчастного случая. О повреждении спинного мозга следует подумать при всех несчастных случаях, когда природа повреждающей силы не известна, а пострадавший находится в бессознательном состоянии, и, вообще, в случае любой серьезной травмы, связанной с несчастным случаем. Тяжелое состояние пострадавшего вовсе не означает, что его нельзя пошевелить, все равно его телу надо придать более менее нормальное положение (защита дыхательных путей от обструкции всегда остается приоритетной задачей), однако все перемещения тела пострадавшего должны быть тщательно спланированы. Удерживая голову пострадавшего в нейтральном положении, его тело следует расположить в полупронированной позиции (но не в боковой!). Надо иммобилизовать шею пациента с помощью мягкого, но фиксирующего «воротника» и мешочков с песком, которые укладывают по обе стороны шеи (как только представится такая возможность). Положение головы при транспортировке должно постоянно контролироваться помощником с помощью осторожного вытяжения.

Рентгенологическое обследование. Не следует полагаться на передвижной (на автомобиле) рентгеновский аппарат. При первой же возможности пострадавшего нужно доставить в хорошее рентгенологическое отделение, тщательно наблюдая за всеми перемещениями его тела и за тем, как будут вынимать из-под его шеи мешочки с песком и снимать воротник-голово держатель. Снимки в боковой проекции представляются самыми информативными (не пользуйтесь рентгенограммами, на которых виден не весь шейный отдел позвоночника). Смещение одного из позвонков кпереди более чем на У₂ диаметра тела позвонка заставляет думать о вывихах в фасеточных сочленениях позвонка с одной стороны. Большие смещения в шейных позвонках указывают на двусторонние (нестабильные) фасеточные вывихи. Если, по данным снимка, костные повреждения минимальны, то обратите внимание, нет ли паравертебральной гематомы, о чем судят по появлению мягкотканевой тени.