Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 200

4. Следует приготовить все необходимое для промывания брюшной полости (ее лаважа) и для диагностической пункции. В последнем случае используют иглу 21G, которую вводят в брюшную полость в левой подвздошной области. При этом в брюшную полость вводят 20 мл физиологического раствора, затем в шприц набирают необходимое для диагностических исследований количество жидкости и выходят из брюшной полости. Обратите внимание—не окрашена ли полученная вами жидкость кровью?

5. Обратите внимание — нет ли крови на кончике уретры, что может указывать на ее разрыв. Если планируете восстановление целостности уретры — вызовите хирурга-уролога. Бывают случаи, хотя и довольно редко, когда при травме органов мочеполовой системы могут потребоваться уретероуретеростомия, уретеронео-цистостомия или даже аутотрансплантация почки.

6. Исследуйте мочу с целью выявления микро- или макрогемату-рин.

Оксфордский справочник для клиницистов

7. Немедленно проведите диагностическую (эксплоративную) лапа-ротомию, если:

• больной остается в шоке (например, при разрыве селезенки);

• имеются явления перитонизма (разрыв внутренних органов внутри брюшной полости);

• распространенность пенетрации не известна;

• при рентгеноскопии брюшной полости под диафрагмой обнаруживается воздух.

(Относительным показанием для диагностической лапаротомии является обнаружение при внутривенной урографии нефункционирующей почки).

8. Пострадавшему следует провести полный клинический анализ крови (увеличение числа лейкоцитов заставляет предполагать разрыв селезенки), а также исследование крови на содержание мочевины, электролитов и активности амилазы.

9. Нужно выполнить следующие рентгенологические исследования: обзорные снимки брюшной полости в положении больного стоя и лежа, снимки грудной клетки (для исключения переломов костей), таза, позвоночника и других (по индивидуальным показаниям) участков тела, а также внутривенную урографию.

Нейропраксия — это временная утрата нервом способности проводить импульс в связи с ишемией вследствие сдавления питающей артерии (например, в отношении латерального подколенного нерва в том месте, где он пересекает головку малоберцовой кости, см. ниже). В смешанных нервах моторный компонент является более ранимым, чем сенсорный.

Аксонотмезис — это повреждение нервных волокон при сохраненном эндоневральном канале, что обеспечивает нормальное проведение по вновь отрастающему нерву. Как правило, в подобных случаях функция нерва практически восстанавливается. Скорость роста регенерирующего нерва равна приблизительно 3 мм в день.

Нейротмезис — целостность нерва при этом нарушена, и, поскольку уже невозможно проведение нервных импульсов из эндоневраль-ного канала, регенерирующие нервные фибриллы образуют травматическую нейрому в том случае, когда они не могут «перекрыть» образовавшегося в нерве «провала». Формально восстановить целостность нерва можно с помощью швов шелковыми (№ 7-0) или нейлоновыми нитями, накладываемых на перинервнй, причем это можно сделать без промедления. Проблемы же возникают в отношении восстановления независимых движений мелких мышц кисти и дифференцированной чувствительности. Микрохирургическое восстановление целостности нервного канатика может оказаться очень полезным.

Повреждение срединного нерва (С₅ — Т,). Это нерв, обеспечивающий хватательное движение кисти. Повреждение его выше локтевой ямки вызывает нарушение сгибания в межфаланговом суставе указательного пальца при сжимании кисти в кулак (тест Ochner), нарушение сгибания терминальной фаланги большого пальца (это функция длинного сгибателя большого пальца), потерю чувствительности в латеральной половине кисти. Если же поражение локализуется на уровне лучезапястного сустава, то нарушается функция практически только одной мышцы — короткой, отводящей большой палец. Ее функция проверяется таким способом: пострадавшего просят повернуть кисть ладонью кверху и поднять большой палец, оторвав его от уровня остальной ладони. Область сенсорного поражения в таких случаях бывает значительно меньше, чем при поражениях более высоко расположенных участков срединного нерва.

Поражение локтевого нерва (С₈ — Tj). Повреждение этого нерва дистальнее лучезапястного сустава приводит к формированию кисти в виде «когтистой лапы» (при этом глубокий сгибатель пальцев остается интактным, но ему не противостоят при этом мелкие мышцы кисти). Сенсорные выпадения отмечаются в таких случаях над мизинцем и над различными по величине и размерам участками безымянного пальца.

Повреждение лучевого нерва (С₅ — Ті). Этот нерв обеспечивает раскрытие кисти, сжатой в кулак. Его повреждение вызывает пови-

Оксфордский справочник для клиницистов

сание кисти. Тесты для оценки функции этого нерва выполняются в положении руки, согнутой в локтевом суставе, и пронированном предплечье. Локализация сенсорных выпадений достаточно вариабельна, но всегда поражается дорсальная поверхность корня большого пальца.

Повреждение седалищного нерва (L₄ — S₂). Не частичное, а полное поражение этого нерва приводит к тому, что становятся невозможными движения, обеспечиваемые мышцами, расположенными ниже колена, и нарушается чувствительность также ниже колена, но лишь на латеральной поверхности голени.

Поражение латерального подколенного (общего малоберцового) нерва (L₄ — S₂). Поражение этого нерва приводит к формированию эквиноварусной стопы, при этом утрачивается возможность выполнять тыльное сгибание как в самой стопе, так и в пальцах. На дорсальной поверхности стопы отмечается потеря чувствительности.

Повреждение большеберцового нерва (S, — 3). Повреждение этого нерва приводит к формированию кальканеовальгусной стопы с утратой возможности стоять на кончиках пальцев или вывертывать стопу внутрь. Потеря чувствительности локализуется на подошве стопы.

Повреждения артерий. Кровотечение можно остановить давящей повязкой, и, кроме того, целесообразно несколько приподнять кровоточащий участок тела. После любого повреждения, которое могло задеть артерии, тщательно пропальпируйте пульсацию на периферических артериях. Если таковая в должиом месте отсутствует, не полагайте, что это есть результат спазма, но вызовите специалиста. В таких случаях нередко могут понадобиться хирургическое обследование пострадавшего с последующим сшиванием артерии «конец в конец» или использованием «вывернутых» венозных трансплантатов. Прогноз обычно не так уж плох, если имеются достаточно хорошие коллатерали (например, коллатерали лучше развиты у бедренной артерии, чем у подколенной).

Осложнения: гангрена, контрактуры, травматические аневризмы и артериальные фистулы.

Дерматомы

Дерматом — это участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинномозгового нерва или периферическим нервом (рис. 45, 46).

Глазная ветвь Верхнечелюстная ветвь Нижнечелюстная ветвь

Дорсальные ветви

Тройничный нерв

Поверхностное шейное

Половое сплетение

Поверхностный малоберцовый нерв

Икроножный нерв Большеберцовый нерв Латеральный подошвенный нерв

Общий мало-■ берцовый нерв

1

Ветви, идущие к сосцевидному отростку,С^,С₃ Большой ушной нерз, С₂,С₃

Затылочная С₂ Затылочная С₃ Затылочная С₄ Затылочная С₅, С_е

Надключичный нерв, С₃, С₄

сплетение

Дорсальные ветви грудных нервов

Кожная ветвь подмышечного нерва

} Латеральные кожные ветви межреберных нервов Медиальные и латеральные ветви лучевого нерва