Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 199

Улучшение состояния после нарушения мозговых функций вследствие сотрясения мозга проходит следующие этапы: возрастание пульсового давления —► углубление дыхания -► восстановление стволовых рефлексов —► пострадавший открывает глаза —► возникает рвота возвращается сознание -*• возникает двигательное беспокойство —► больной предъявляет жалобу на головную боль —► отмечается амнезия -► развивается постконтузионный синдром [головная боль, головокружение (не системное), потеря способности концентрировать внимание, упорные головные боли, ослабление памяти].

Факторы, ухудшающие прогноз при повреждениях головы.

К ним относятся преклонный возраст, «ригидность децеребриро-ванного», спазмы разгибательных мышц, продолжительная кома, гипертензия, снижение Р0₂, температура тела более 39 °С. До 60% пострадавших с потерей сознания на период более I мес живут в дальнейшем на протяжении 3—25 лет, но нередко нуждаются в каждодневном уходе (медсестры, няни).

► Если имеется обструкция дыхательных путей, немедленно вызовите спецпомощь. Удалите из полости рта кровь, рвотные массы, шатающиеся зубы или зубные протезы. Уложите пострадавшего иа бок для профилактики обтурации дыхательных путей поврежденным и опухшим языком. Наложите бинтовые фиксирующие повязки на области переломов лицевых костей. Если в глотке появляется припухлость, приготовьте все для наложения трахеостомы. Аспирацию крови можно предотвратить прямым сдавливанием кровоточащего места.

Рваные раны лица. Прежде всего тщательно промойте рану. Разорванные ткани в ране должны быть аккуратно уложены (совмещены), это может дать хороший косметический эффект. Если у пострадавшего сложная рваная рана лица, то следует подумать о вызове хирурга — специалиста по пластическим операциям.

При укусах собак следует профилактически назначить антибиотики (например, эритромицин по 500 мг через каждые 12 ч внутрь).

«Ухо игрока в регби»: аспирируйте гематому (это следует повторять через каждые несколько дней) и затем с помощью липкого пластыря прикрепите к голове сдавливающие ортопедические прокладки из фетра.

Разрыв барабанной перепонки: предупредите пострадавшего, чтобы он избегал попадания воды в наружный слуховой проход.

Если произошел травматический вывих зубов, последние могут быть водворены на место. Если же пострадавший вдохнул выбитый зуб, необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки на выдохе. Если кровоточит лунка зуба, затампонируйте ее марлевым тампоном, пропитанным раствором адреналина или наложите швы.

Повреждения глаз, переломы костей носа и носовые кровотечения — с. 646, 686, 688.

Классификация повреждения костей лицевой части черепа

(рис. 44).

Le Fort I: при этом происходит отрыв альвеолярного отростка верхней челюсти от ее верхней части. Признаки: крепитация при манипуляциях. Может сопровождаться кровотечением из носа, но оио обычно не грозит аспирацией крови в дыхательные пути.

Le Fort И: вмята средняя часть лицевого скелета со смещением вниз. Челюсти при этом разомкнуты, имеется опасность обструкции дыхательных путей.

Le Fort 111: линия перелома распространяется на переднюю черепную ямку через верхний край орбиты. Может быть ринорея спинномозговой жидкостью (с. 686).

Нижняя челюсть. В случае вывиха действуйте следующим образом: поместите большие пальцы ваших кистей (в перчатках) на последние коренные зубы пострадавшего и надавите вниз, в то же

Le Fort I

к и к ¹ Le Fort II Le Fort Ili

Рис. 44. Повреждения костей лицевой части черепа.

самое время поднимая подбородок пациента пальцами ваших рук кверху. В таких случаях целесообразно дать пострадавшему диазепам. Удары по нижней челюсти могут вызвать перелом ее в месте воздействия или же спровоцировать непрямой перелом в области височно-нижнечелюстного сустава. Признаки: местная болезненность при дотрагивании, нарушение прикуса; патологическая подвижность одного из отломков; при открытых переломах отломок нижнеи челюсти может торчать в полости рта, если же идет речь о переломе с раздроблением, то язык может вызвать обструкцию верхних дыхательных путей. Диагноз устанавливается с помощью ортопантомо-графического рентгенологического исследования, после чего приглашаются специалисты-стоматологи.

«Ременная» травма. Это резкое перенапряжение шейной части позвоночника, вызванное внезапным сгибанием шеи с последующим резким переразгибанием. Это довольно часто встречающееся повреждение, возникающее при ударе в заднюю часть автомашины. Именно чрезмерное переразгибание и вызывает повреждение передних мышечно-связочных структур шеи. Возникающий вторично мышечный спазм, носящий защитный характер, вызывает боли и тугопод-вижность в шее, причем это может быть резко выражено. На рентгенограмме шейной части позвоночника иногда видны небольшие отломкн кости, оторванной от переднего или нижнего краев тел позвонков. В таких случаях показаны аналгезия, мягкий фиксирующий воротник и постельный режим в течение 2 нед. Могут применяться и осторожное вытяжение и ранняя мобилизация, т.е. движения в шее.

Другие растяжения в области шеи после автодорожной катастрофы. Подобные повреждения диагностированы у 7₃ автомобилистов, обследованных вскоре после автодорожного инцидента. Симптомы этого состояния могут быть несколько отсрочены во времени по отношению к инциденту, но могут и упорно продолжаться в течение многих лет. Таким пострадавшим следует дать НСПВП, посоветовать носить фиксирующий шейный «воротник» и обследоваться в ближайшей поликлинике по месту жительства, воспользовавшись как можно скррее физиотерапевтическими методами лечения, если эти достаточно неприятные симптомы продолжают беспокоить [1]. Следует объяснить пострадавшему, что двигательные упражнения для мышц шеи должны быть достаточно осторожными— обычная же ошибка часто состоит в обратном [1].

Ортопедия и травма

Оксфордский справочник для клиницистов

При пенетрирующих повреждениях обычно необходимо немедленное проведение лапаротомии. Если нужно, уточните степень пе-нетрирования раны под местной анестезией, несколько расширив рану. Вызовите компетентного помощника. Лапаротомия показана также и при пенетрации позадиректального пространства.

Тупая травма живота. В подобных случаях необходимо исключить повреждение селезенки, почек, печени и поджелудочной железы. При резком торможении автомашины на большой скорости может произойти отрыв печени от нижней полой вены, отрыв кишечника от брыжейки, а мочевого пузыря — от его шейки.

Признаки повреждения внутренних органов. О разрыве селезенки свидетельствуют шок, вздутие кишечника и болезненность брюшной полости при пальпации с иррадиацией боли в верхнюю точку левого плеча.

При повреждении любого органа брюшной полости могут появляться кровоподтеки на боковых поверхностях живота, исчезает кишечная перистальтика (по данным аускультации живота), передняя брюшная стенка напряжена. Гематурия свидетельствует о повреждении органов мочеполовой системы.

Оказание помощи.

1. Активно купируйте шок (с. 838), проведите переливание индивидуально совместимой крови.

2. Если состояние пострадавшего, несмотря на названные выше мероприятия по борьбе с шоком, не улучшается, немедленно проведите диагностическую лапаротомию (предварительно сделав срочную рентгеноскопию грудной клетки, чтобы исключить наличие пневмоторакса, и осуществив введение назогастрального зонда).

3. Зарегистрируйте исходные жизненно важные параметры: пульс, артериальное давление, дыхание, температуру тела, окружность живота в сантиметрах и количество отделяемой мочи.