Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 198

Переломы лодыжки и плюсневых костей. При вышеназванных травмах может произойти перелом любой из лодыжек. Резкое ротационное движение нередко служит причиной косого перелома латеральной лодыжки (на рентгенограммах он виден только в боковых проекциях) или проксимального перелома V плюсневой кости (происходит «перелом-отрыв» в результате сокращения короткой малоберцовой мышцы).

Лечение. Показано хирургическое восстановление нормальной длины малоберцовой кости с открытой репозицией отломков и фиксацией лодыжки.

Травматический выворот стопы наружу может повести к перелому обеих лодыжек. Переломы эти отличаются большой нестабильностью и требуют или наложения гипса выше колена (причем колено должно находиться в положении сгибания для ограничения ротации) или внутренней фиксации.

Перелом Дюпюитрена — это спиралевидный перелом малоберцовой кости с разрывом межкостной связки между большеберцовой и малоберцовой костями (тибио-фибулярный диастаз) ± перелом на задней поверхности и в области нижнего эпифиза большеберцовой кости (трехлодыжечный перелом). Если в перелом вовлечено более Ч_у суставной поверхности голеностопного сустава, то показаны открытая репозиция отломков и винтовая их фиксация. Следует избегать нагрузки всей массы тела на поврежденную ногу в течение 7 нед.

Перелом шейки таранной кости часто возникает одновременно с подвывихом в подтаранном суставе после очень резкого дорсально-го сгибания стопы. Этот перелом считается серьезной травмой потому, что может произойти разрыв сосудов, расположенных в тарзальном (таранном) синусе, что в свою очередь приведет к аваску-лярному некрозу тела таранной кости.

Лечение. Производится тщательная репозиция отломков мануальным способом и накладывается гипсовая повязка, удерживающая стопу в состоянии подошвенного сгибания, а отломки — в нужном положении. Если существует опасение, что смещение тела таранной кости повредит заднюю большеберцовую артерию, может понадобиться фиксация с помощью ортопедических дуг (спиц), с наложением гипса на 12 нед.

Переломы пяточной кости часто оказываются двусторонними, они возникают вследствие падения с высоты.

Признаки: припухлость, образование подкожной гематомы, больной не может встать на пятки. ► Очень важно выяснить — не распространяется ли перелом на подтаранный сустав? Если это так, то травму следует считать более серьезной.

Лечение часто консервативное, когда больной лежит, нога должна быть приподнята, пока не пропадет припухлость. Для этого может потребоваться много месяцев, и часто оказывается необходимым подтаранный артродез.

Вывих в середине плюсны сопровождается резкими болями и припухлостью в стопе. При этом проксимальная суставная поверхность ладьевидной кости не совпадает с суставной поверхностью таранной кости.

Лечение состоит в ранней ручной репозиции и наложении гипса.

Вывих Лисфранка в первом предплюсно-плюсневом суставе

опасен тем, что может нарушиться кровоснабжение медиальной части стопы.

Маршевый перелом И плюсневой кости возникает в результате слишком продолжительной ходьбы.

Лечение. Гипс накладывается на 6 нед.

При переломах пальцев стопы требуется лишь защитное бинтование.

1 G.De Lacey, 1979, BMJ, і, 1597.

2. P. Simms, 1987, BMJ, і, 943.

3. D. Wilson, 1971, BMJ, ii, 269.

Неотложная помощь. Освободите дыхательные пути; если необходимо, наладьте искусственное дыхание; уложите пострадавшего на бок.

► Если зрачки разного размера, это свидетельствует о повышении внутричерепного давления (ВЧД), например, вследствие экстрадуральной гематомы; срочно вызовите неврологическую помощь. Может оказаться необходимой трепанация черепа на стороне расширенного зрачка. Другими признаками повышения ВЧД являются все углубляющаяся кома (хотя может быть промежуток просветления сознания, после которого больной снова входит в кому), повышение артериального давления, замедление пульса, дыхание Чейна—Стокса, апноэ, фиксированные расширенные зрачки (сначала только один зрачок) и эк-стензорная поза (расположение лежащего тела с преобладанием сокращения мышц-разгибателей). Следует попытаться внутривенно струйно в течение 15 мин ввести 20 % раствор маннитола из расчета 5 мл/кг. Необходима помощь анестезиолога, пострадавшего следует поместить в нейрохирургический центр для ургентной КТ и краниотомии. Цель указанных мероприятий сводится к тому, чтобы обеспечить адекватную перфузию мозга кровью и оксигенацию пациента, облегчив тем самым работу нейрохирурга.

Начальные лечебные мероприятия. Ведите тщательную регистрацию состояния пострадавшего. Аккуратно помечайте время.

• Остановите кровотечение. Измерьте артериальное давление. При шоке примените Haemaccel® (с. 838).

• Уточните анамнез: где случилось происшествие? Когда? Каким образом? Имел ли место судорожный припадок? Был ли «светлый» интервал? Употреблял ли пострадавший алкоголь?

• Тщательно осмотрите пострадавшего — нет ли других повреждений? Произведите клинический анализ крови, определите газовый состав крови, содержание алкоголя, мочевины и электролитов.

• Если пострадавший находится в коматозном состоянии, определите степень комы по шкале коматозных состояний (Glasgow).

• Если больной бодрствует, отметьте, что (какое движение) ему труднее всего сделать?

• Оцените степень антеретроградной (потерю памяти со времени травмы) и ретроградной амнезии (потерю памяти в отношении событий, предшествовавших травме); ее степень коррелирует с тяжестью повреждения и она никогда не случается без антеретроградной амнезии [2].

• Обследуйте ЦНС. Каждые 15 мин регистрируйте показатели пульса, артериального давления, температуры тела, частоты дыхания и состояния зрачков.

• Если имеет место открытый перелом костей черепа или ринорея цереброспинальной жидкостью, дайте антибиотики и введите противостолбнячную сыворотку (с. 686, 842). Вызовите на консультацию нейрохирурга.

• Произведите рентгенографию костей черепа (в переднезадней, латеральной проекциях и в проекции Towne), обратите внима-

Оксфордский справочник для клиницистов

_ние_нет ли переломов черепных синусов и не содержится ли

воздух внутри черепа? Если шишковидное тело (эпифиз) сдвинуто или линия перелома пересекает крупные кровеносные сосуды (например, среднюю менингеальную артерию, т.е. артерию, дающую при повреждении экстрадуральное кровотечение), то необходимо сделать КТ.

• Следите за тем, чтобы пострадавший оставался в положении лежа на боку. Следите также за состоянием дыхательных путей, зрачков и мочевого пузыря.

• Если повреждение головы не очень тяжелое, то пусть пострадавший сидит, если это «позволяет голова» (при тяжелой травме головы следует подумать о возможных осложнениях). Боль можно уменьшить, дав пострадавшему аспирин. Критерии для госпитализации: детский возраст, потеря сознания, неспособность пострадавшего вспомнить, что с ним произошло, очень сильная головная боль, рвота, признаки поражения ЦНС, спутанное сознание или наличие перелома костей черепа.

• Будьте бдительны в отношении осложнений: ранних — экстрадуральное или субдуральное кровотечение, повреждение черепных нервов, судорожные припадки; поздние — субдуральное кровотечение, судорожные припадки, несахарный диабет, паркинсонизм, деменция.

Травмы головы, приведшие к коме, у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Прежде всего сделайте рентгенограмму черепа (и КТ, если произошел перелом костей черепа или есть очаговые неврологические симптомы). Если концентрация алкоголя в крови менее 44 ммоль/л, то вряд ли алкоголь является причиной коматозного состояния. Если невозможно незамедлительно определить концентрацию алкоголя в крови, определите ее по осмолярному интервалу. Если концентрация алкоголя в крови составляет 40 ммоль/л, осмолярный интервал также должен быть равен приблизительно 40 ммоль/л) [1].