Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 194

Методы вправления. Простое вправление: следует применить трак-ции по ходу длины отведенной и выпрямленной руки и при этом постараться нежным давлением вправить головку плечевой кости в суставную ямку.

Вправление по методу Кохера. 1. Согните руку в локте и сделайте тракцию руки. 2. Примените наружную ротацию. 3. Затем совершите приведение локтевого сгиба поперек грудной клетки, в то время как рука остается согнутой в плечевом суставе. 4. Теперь примените внутреннюю ротацию так, чтобы волярная поверхность предплечья легла на грудную клетку. Риск этого метода — перелом плеча.

Вправление по методу Гиппократа. Сделайте тракцню руки вниз с противотракцией, производимой стопой врача (без обуви) в подмышечной ямке. Пальцы стопы врача при этом как раз и вправляют головку плечевой кости на должное место. Чтобы избавить пострадавшего от боли, целесообразно предварительно применить при этом общий анестетик. В случае повторного вывиха может понадобиться хирургическое вмешательство (например, укрепление капсулы сустава и ротаторной манжетки по Putti — Platt и Bankart).

Вывих в плечевом суставе кзади случается очень редко и может произойти при эпилептическом припадке или электросудорожной терапии (если больной не обездвижен миорелаксантами).

Переломы шейки плечевой кости. Эти переломы часто бывают сильно вколоченными. Если происходит смещение отломков, то появляется риск повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии. Необходимость в открытой репозиции отломков или иных

врачебных манипуляциях может возникнуть в случае смещения верхнего эпифиза плечевой кости (у детей) или если одновременно имеет место и вывих в плечевом суставе.

Переломы диафиза плечевой кости. Они часто случаются при падении на прямо вытянутые руки (руку). Выраженное смещение отломков позволяет диагностировать такие переломы без труда. Если при этом повреждается лучевой нерв, то повисает кисть Шинирование с помощью металлической шины в форме желоба и поддержка с помощью повязки от кисти к шее (подвешивающая перевязь от воротника до манжета рукава) обычно оказывается достаточной для нормальной репозиции отломков. Пораженную руку иммобилизуют в течение 8—12 нед. ³

Переломы в области локтя и предплечья

Плечевая кость. Надмыщелковые переломы Пострадавший, как правило, ребенок, упавший на вытянутые руки. После повреждения локоть нужно разогнуть для того, чтобы предупредить травмирование плечевой артерии. Крайне редко осложнения этого перелома проявляются параличом срединного и плечевого нервов. Репозицию отломков производят с применением анестезии под контролем рентгенограмму. Не следует сгибать локоть более чем на 90 °. После этого вмешательства необходимо тщательно наблюдать за пострадавшим: пульс на лучевой артерии может не прощупываться в течение 24 ч, однако перфузия пострадавшей конечности при этом существенно не нарушается, почему и не развивается ишемическая контрактура Фолькманна (с. 757). Может оказаться необходимой тракция по Dunlop для того, чтобы удержать отломки в нужном положении: локоть удерживается в положении полуразгибания с помощью аксиальной тракции, в то время как второй противовес подвешивается на дистальный конец верхней конечности. Если выраженная нестабильность отломков сломанной плечевой кости сохраняется, может оказаться необходимой внутренняя фиксация.

Переломы медиального мыщелка плечевой кости. Если с помощью врачебных манипуляций не удается добиться удовлетворительной репозиции отломков, то может понадобиться хирургическое вмешательство.

Переломы латерального мыщелка плечевой кости. Часто бывает необходима хирургическая фиксация. Осложнения: образование вальгус-ного локтя (cubitus valgus) и паралич локтевого нерва.

Т-образные межмыщелковые переломы плечевой кости. Это по сути надмыщелковый перелом с продолжением его в межмыщелковое пространство. Такой перелом можно предположить, увидев на боковой рентгенограмме локтевого сустава впереди дистального отдела плечевой кости жировую прослойку в форме поднятого паруса (признак жировой прослойки), что указывает на наличие выпота. Этот снимок следует сравнить со снимком противоположной (не поврежденной) стороны. Если перелома не видно, но выпот присутствует, начинайте лечение с накладывания на руку широкой подвешивающей (через плечо) повязки. Рентгеновский снимок следует сделать повторно через 10 дней, когда перелом бывает лучше виден; если он стал очевиден — иммобилизуйте конечность. При этих переломах требуется хорошая иммобилизация ± внутренняя фиксация; жизненно важным является физиотерапевтическое лечение, которое может предупредить длительную тугоподвижность в локтевом суставе.

Переломы головки лучевой кости. Область локтевого сустава при этом опухшая и болезненная, резко ограничены пронация и супинация. Если данный перелом произошел со смещением, то могут оказаться необходимыми внутренняя фиксация или эксцизия головки лучевой кости.

«Дернутый локоть». Чаще всего страдают дети, которых резко потащили (дернули) вверх за руки во время игры, при этом происходит выскальзывание головки лучевой кости из кольцевой связки. Нередко достаточно сделать ротацию в локтевом суставе, чтобы услышать щелчок от вставшей на свое место головки лучевой кости.

Вывих в локтевом суставе. Происходит в случае падения на слегка согнутую в локтевом суставе руку. При этом локтевая кость смещается кзади, на плечевую кость, что и приводит к резкому припуханню плечевого сустава, фиксированному в положении сгибания. Повреждения плечевой артерии и срединного нерва случаются редко. Вправление (± анестезия): встаньте сзади пострадавшего, согните его руку в локтевом суставе, поместите пальцы ваших кистей на надмыщелках плечевой кости и толкните локтевой отросток вперед обоими большими пальцами ваших рук. Иммобилизация в подвешивающей повязке в течение 3 нед.

Переломы локтевого отростка. Они нередко являются частью «вывиха — перелома» в локтевом суставе. Может произойти очеиь сильное смещение проксимального отломка, что бывает вызвано сокращением трехглавой мышцы. Нередко возникает необходимость в открытой репозиции отломков с внутренней фиксацией.

Переломы Монтеджи и Галеацци — с. 928 и 914.

Переломы и вывихи в области запястья

Перелом Коллиса. Это перелом в области дистальной головки лучевой кости; он довольно часто случается у женщин в период менопаузы при наличии остеопороза, когда они падают на прямо вытянутую руку. При этом происходят перегиб и вывих кзади, приводящие к вилкообразной деформации лучезапястного сустава (если смотреть на кисть, находящуюся в состоянии пронации); пальцы кисти при этом являются как бы зубцами столовой вилки. Может произойти также и отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Если имеет место выраженное смещение отломков, то возникает необходимость в их репозиции, особенно если дистальный отломок перемещается кзади и проксимально.

Методика репозиции с местной анестезией или блокадой по Биру.

1. На поврежденную руку наложите две манжетки — вверху и внизу.

2. На I мин поднимите руку, а затем накачайте воздух в верхнюю манжетку, чтобы показания на шкале манометра равнялись 250 мм рт.ст.

3. Введите 30—40 мл 0,5 % раствора прилокаина в вену на тыльной поверхности кисти.

4. Спустя Ю мин попробуйте мануально произвести репозицию отломков.

5. Через 20 мин после инъекции выпустите воздух из верхней манжетки и накачайте его в нижнюю манжетку [I]. Внезапное поступление прилокаина в системную циркуляцию после снятия «блока» может вызвать судорожный припадок. Однако другие методы, в частности использование меньших доз анестетика, вводимого непосредственно в гематому, представляются менее эффективными [I]. Альтернативой является общая анестезия.