Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 182
Клинически заболевание проявляется следующим образом.
• В большом, указательном и среднем пальцах кисти начинают ощущаться боли или покалывание.
• Когда боли усиливаются, пациент характерно встряхивает кисть, чтобы уменьшить боль. Боль, как правило, усиливается ночью, а также после повторных однообразных движений в запястье. Человек при этом становится несколько неуклюжим. Затем на ранних стадиях заболевания симптоматика как будто исчезает. Но позже появляются следующие признаки:
• возникают атрофия тенара и снижение чувствительности на ладонной поверхности кисти;
• чувствительность на латеральной поверхности ладони сохраняется, так как она иннервируется пальмарной кожной веточкой срединного нерва, которая не проходит через канал;
• положительный тест Phalen: если подержать кисть в резко согнутом положении в течение 1—2 мин, то возникают боли, характерные для данного заболевания (этот тест более надежен, чем тест Тине ля);
• исследование проведения нервного импульса по срединному нерву к кисти выявляет его нарушение.
Лечение. Могут помочь диуретики. Боли купируются с помощью инъекции гидрокортизона (с. 798). Ночную боль можно уменьшить шинированием кисти на время сна. Более постоянного положительного результата можно добиться декомпрессией с помощью рассечения удерживателя сухожилий сгибателей.
Сдавление локтевого нерва в области локтевого сустава. Это
описано на с. 754.
Сдавление заднего межкостного нерва предплечья. Эта ветвь лучевого нерва иногда сдавливается в том месте, где он проходит через мышцу-супинатор (при переломах предплечья). Больной отмечает слабость как большого пальца, так и остальных пальцев кисти. При осмотре можно установить также слабость длинных разгибателей пальцев, а также короткого и длинного разгибателей большого пальца кисти, но без нарушения чувствительности.
Лечение после травмы состоит в хирургической декомпрессии и в применении пружинных шин для разгибания пальцев.
Оксфордский справочник для клиницистов
Сдавление переднего межкостного нерва предплечья. Эта ветвь срединного нерва может быть сдавлена фиброзным образованием поверхностного сгибателя пальцев. Больные отмечают ослабление щипковых и болевых ощущений вдоль лучевого края предплечья. При осмотре устанавливается слабость длинного сгибателя пальца и глубокого сгибателя по отношению к указательному и среднему пальцам. Лечение: хирургическая декомпрессия.
Сдавление локтевого нерва в области запястья. Это случается довольно редко. Неврологическое выпадение может быть как двигательного, так и (или) сенсорного характера. Диагностируется электрофизиологически. Лечение: хирургическая декомпрессия.
Невралгия латерального кожного нерва бедра (meraglia paresthetica). Если сдавлен наружный кожный нерв бедра (в том месте, где он покидает таз, как раз медиальнее верхней передней подвздошной ости), например, тугими джинсами, то могут возник-нуть боль и парестезия в верхненаружной части бедра. Над этим участком может быть снижена чувствительность. Состояние это обычно проходит само по себе. Местное введение кортизона и местноанестезирующих средств в ткани около передней верхней подвздошной ости дает, к сожалению, непредсказуемые результаты.
Сдавление общего малоберцового нерва. Сдавление нерва головкой малоберцовой кости (например, в случае наложения гипсовой повязки при переломе проксимального отдела малоберцовой кости или когда больной, находящийся в крайней степени истощения, долгое время лежит в бессознательном состоянии) препятствует тыльному сгибанию стопы. Над тыльной поверхностью стопы может быть снижена также и чувствительность. Электрофизиологичес-кое исследование обычно подтверждает диагноз. Большинство больных выздоравливают сами по себе, но иногда может понадобиться хирургическая декомпрессия.
Повреждения мягких тканей
Правильное лечение при повреждении мягких тканей помогает устранить боль, ускорить процесс выздоровления и восстановления трудоспособности пострадавшего.
В первые 24 ч необходимо следующее.
• Покой. Можно использовать шину или гипсовую повязку.
• Лед. Холод обладает анестезирующим и сосудосуживающим действием. Используют пакеты со льдом (например, целлофановый пакет с замороженным зеленым горошком, завернутый в полотенце), а также орошение места повреждения холодной водой или холодные компрессы, менять которые нужно через каждые 10 мин.
• Компресс или давящая повязка — сдавливание ограничивает припухлость и продолжающееся кровотечение.
• Возвышенное положение. Идеально — «пальцы ног выше носа» для улучшения дренажа из пораженной части и уменьшения боли.
Реабилитация. Сначала прибегают к пассивному потягиванию пораженной конечности для поддержания подвижности суставов и нормальной длины мышцы, затем постепенно наращивают интенсивность активных упражнений, пока не восстановятся полные объем и сила движений. Например, применяют роликовые доски для укрепления голеностопных суставов. Спортсмены в последующем должны с помощью тренировок достигнуть хорошей спортивной формы.
Вспомогательные средства: НСПВП, раздражающие кожу препараты (для местного применения), и ультразвуковое лечение.
Спортивные повреждения. Многие спортивные повреждения могут быть предупреждены.
• Подготовил ли спортсмен свое тело для активных действий соответствующим разогреванием? Неадекватное согревание тела увеличивает риск повреждения.
• Охлаждение также важно для уменьшения мышечной болезненности.
• Носит ли спортсмен защитные приспособления?
• Многие острые и хронические повреждения возникают вследствие использования неадекватного оборудования, спортивной техники или неразумного расписания тренировок — в этом плане советы профессионального тренера трудно переоценить.
Часто встречающийся характер повреждений в спорте: повреждение мягких тканей голени и ее костей, что бывает у неумелых спортсменов, бегущих по твердой поверхности. При этом возможны разрыв мышц, нерезко выраженный сиидром передней области голени (передний большеберцовый синдром) или усталостный перелом кости (маршевая стопа). (Усталостные переломы следует подозревать, если пациент испытывает нарастающую боль в кости, несмотря на нормальную рентгенограмму.) Во многих случаях возникают боль в колене (основные причины этого см. на с. 777), повреждение связок в области голеностопного сустава (с. 872); плантарный фасциит (с. 784), проблемы с ахилловым сухожилием; «локоть теннисиста» (с. 754).
Оксфордский справочник для клиницистов
Повреждения, связанные с переутомлением какой-либо группы мышц во время физической работы. Работа, требующая стереотипных повторных движений, может повести к хроническому повреждению мягких тканей: работники, использующие вакуумную очистку, сборщики автомашин, музыканты, играющие на струнных инструментах — у всех у них может возникнуть «локоть теннисиста». Так что «наниматели» подобных рабочих обязаны обеспечить безопасность работы и «рабочего» окружения. Стулья для работников должны быть хорошо пригнаны, так же как и орудия труда. Изменение позы во время работы помогает уменьшить число повреждений верхних конечностей, связанных с работой (этот термин более предпочтителен, нежели «повреждение от повторяемого перенапряжения»). Цена этих повреждений с учетом страданий пораженных, часов потери труда и компенсации довольно значительна, так как лечение уже произошедшего повреждения часто затруднено и может повлечь необходимость изменения профессии, если это, конечно, возможно.
Нервныекорешки
Мышцы
С,,
Трапециевидная мыш
ца
С«.5
Ромбовидные мышцы