Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 18

Гормональные контрацептивы: дополнительные детали

Назначение пилюль. Проверяйте кровяное давление (каждые 6 мес). Проверьте массу тела, состояние молочных желез и таза, возьмите цервикальный мазок (при необходимости). Побочные эффекты являются дозозависимыми (как и преимущества), поэтому основной задачей является подбор минимальной дозы пилюль, дающей адекватный контроль за циклом.

Пилюли, содержащие левоноргестрол (Levonorgestrol), например Microgynon®, являются «гестагендоминирующими»: они позволяют хорошо контролировать цикл, но вызывают побочный андрогенный эффект (акне, сухость влагалища); их не следует назначать пожилым женщинам или лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пилюли, содержащие норэтистерон, например Ovysmen®, являющиеся «эстрогендоминирующими», не имеют подобных побочных эффектов, но часто вызывают межцикловые кровотечения, тошноту и увеличение массы тела.

«Новые» гестагены, например дезогестрол (Desogestrol), селективные: они обеспечивают хороший контроль за циклом, обладают незначительным побочным действием и в меньшей степени нарушают липидный профиль. Они более предпочтительны у женщин старшего возраста или у лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний (но они более дорогостоящие).

Межцикловые кровотечения часто наблюдаются в первые 3 мес: при их сохранении необходимо повышать дозы пилюль, например применять Marvelon® вместо Mercilon®, либо пилюли с большим содержанием гестагенов; попробуйте назначить трехфазные препараты, например Trinordiol® (хороший контроль за циклом, но больше осложнений).

Начало приема пилюль. Начало приема в 1-й день цикла: контрацептивное действие наступает немедленно. Начало приема на 5-й день: примите дополнительные меры предосторожности на ближайшие 7 дней. Начало приема сразу после аборта либо через 1 мес после родов (при кормлении грудью используйте пилюли только с прогестероном, см. ниже).

Прекращение приема. Курящие женщины должны прекращать прием пилюль в 30 лет, некурящие могут продолжить прием до 40 лет. 66 % женщин менструируют в течение 6 нед, 98 % — в течение 6 мес, если после отмены пилюль наступила аменорея, она скорее всего была и ранее.

Пропущенный прием пилюли. Если пропущенное время 12 ч (либо при поносе), продолжайте прием, но на ближайшие 7 дней примите дополнительные меры — если на эти дни пришелся период без приема пилюль, начните без перерыва новую упаковку. Если в течение

3 ч после приема пилюли началась рвота, примите еще одну пилюлю.

Посткоитальная контрацепция. «Презерватив соскользнул». После однократного полового акта без контрацептивов существуют две возможности. Можно поставить ВМС в течение ближайших 5 дней. «Утренние пилюли после» содержат левоноргестрел в дозе 250 мкг и этинилэстрадиол в дозе 50 мкг (Schering РС4 либо используйте Ovran®). Принимают в течение 72 ч после полового акта. Примите 2 таблетки сразу и 2 таблетки спустя 12 ч (побочный эффект: рвота). Затем назначьте контрацептивы. Осмотр через 5 нед. Наступили ли месячные?

Пилюли только с прогестероном (ПОП, «МИНИ-ПИЛИ»). Низкое содержание гестагена снижает проницаемость цервикальной слизи для спермы. У некоторых женщин также подавляется овуляция, что повышает эффективность контрацепии, но вызывает внеочередные кровотечения (наиболее серьезный побочный эффект). Повышается риск внематочной беременности.

Препарат менее эффективен, чем комбинированные пилюли, за исключением женщин более старшего возраста, менее фертильных. Может использоваться всеми женщинами, имеющими медицинские противопоказания к приему комбинированных пилюль, а также матерями, кормящими грудью.

Принимать следует ежедневно в одно и то же время ± 3 ч, иначе в течение последующих 2 дней потребуются дополнительные предосторожности.

Депо-гестаген («инъекция»). Метод прост, безопасен и очень эффективен, но недостаточно известен. Недостатки: не может быть отменен при выраженных побочных эффектах (внеочередные кровотечения, увеличение массы тела).

Депо-провера® в дозе 150 мг 1 раз в 3 мес внутримышечно применяется в тех случаях, когда другие методы неприемлемы, или в качестве временной меры, например перед выполнением вазэктомии у партнера.

Стерилизация

Стерилизация приобретает растущую популярность. В 1986 г. в Великобритании были стерилизованы около 105 ООО женщин и 90 ООО мужчин. В настоящее время около 25 % женщин полагаются на стерилизацию в качестве метода контрацепции [1].

В идеале врачу следует увидеться с обоими партнерами и рассмотреть следующие вопросы.

• Альтернативные методы контрацепции. Известно ли партнерам о существовании колпачков, гормональных контрацептивов (ПОП)?

• Согласие. Имеется ли обоюдное согласие обоих партнеров? В соответствии с законом для стерилизации требуется согласие только одного (стерилизуемого) партнера, однако желательно обоюдное согласие обоих партнеров.

• Кого из партнеров стерилизовать? Не опасается ли женщина потерять свою женственность? Не опасается ли ее партнер стать бесплодным? Если на стерилизации настаивает женщина — хочет ли она именно гистерэктомию и получит ли она преимущества от такой операции?

• Необратимость. Обратные операции успешны только в 50 % случаев у обоих полов, а в случае хирургических манипуляций на маточных трубах в последующем увеличивается риск внематочной беременности, в связи с чем партнерам следует рассматривать стерилизацию в качестве необратимого шага. Наибольшее число стерилизаций, о которых впоследствии сожалеют, выполняется среди лиц молодого возраста, в момент стресса или же непосредственно после окончания беременности (роды или аборт). Следует выяснить у супругов: здоровы ли их дети, насколько стабилен данный брак?

• Если женщина желает быть стерилизованной при выполнении кесарева сечения, следует разъяснить ей, что это может быть выполнено только в случае, если ребенок окажется нормальным и здоровым.

• Частота неэффективной стерилизации. В настоящее время регистрируются 2 беременности на 1000 стерилизаций. Если стерилизация проведена непосредственно после предыдущей беременности, этот показатель еще выше, вероятно, вследствие более высоких адаптационных возможностей организма и более полноценного заживления.

• Побочные эффекты. Женщины, ранее многие годы принимавшие гормональные контрацептивы, после стерилизации могут предъявлять жалобы на необычно длительные и обильные месячные.

• В документах следует сделать запись: «Осведомлены о том, что стерилизация необратима и имеет низкую частоту неудачных исходов».

Стерилизация женщин. Чем более повреждены маточные трубы, тем меньше риск неудачи и более затруднительной становится возможность обратного восстановления фертильности (способности к оплодотворению). В Великобритании большинство стерилизаций производится с применением лапароскопической техники под общей анестезией. Трубы могут быть пережаты, окольцованы или подвергнуты диатермии. Альтернативными методами являются пересечение и перевязка труб при мини-лапаротомическом разрезе или же их пережатие через задний свод влагалища («кольпотомия»). В идеале прием комбинированных гормональных контрацептивов следует прекращать за 1 мес перед проведением стерилизации и в этот период использовать методы барьерной контрацепции. При наличии ВМС его не следует извлекать до начала следующей менструации — на случай, если у женщины уже имеется оплодотворенная яйцеклетка.

Вазэктомия. Представляет собой более простую процедуру, чем женская стерилизация, и может производиться в амбулаторных условиях. Семявыносящий проток идентифицируют на верхушке мошонки, выделяют на протяжении 1 см, пересекают, освободившиеся концы сгибают вдвое, а затем лигируют. Среди осложнений наблюдаются кровотечения и образование гематом. Основным недостатком вазэктомии является то, что запасов сперматозоидов может хватать еще на последующие 3 мес. Перед тем как прекратить использование других методов контрацепции, следует получить два эякулята, в которых отсутствуют сперматозоиды.