Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 179

Болезнь Фрейберга. На данное заболевание можно смотреть как на расслаивающий остеохондрит (с. 794). Эпифиз головки плюсневой кости заменяется грануляционной тканью, на рентгенограмме видно, что он фрагментирован и уплощен. Лечение: раннее удаление пораженной кости с костной трансплантацией н использованием гипсовой повязки. Если деформация уже сформировалась, успех терапии проблематичен.

Заболевания, напоминающие остеохондрит

Болезнь Кальве. Она менее известна под названием болезни Шей-ерманна. Обычно поражается только один позвонок, в частности центральное ядро его диска. При гистологическом исследовании в пораженном позвонке находят эозинофильную гранулему. Болеют дети в возрасте от 2 до 10 лет. В пораженном позвонке отмечается боль, над ним — перкуторная болезненность. В патологический процесс, как правило, вовлекается грудной позвонок. Возникает нерезко выраженный кифоз. На рентгенограмме межпозвоночный диск выглядит уплотненным, уплощенным, хотя высота его сохраняется. Лечение: симптоматическое (пребывание в постели может ослабить боли).

Болезнь Осгуда—Шлаттера. Это апофизит бугристости большеберцовой кости. Поражаются обычно дети в возрасте от 10 до 14 лет. Боль ощущается спереди и чуть ниже колена, она усиливается при напряженной активности и при сокращениях четырехглавой мышцы (поднимание прямо вытянутой ноги прн сопротивлении этому движению). Бугристость большеберцовой кости увеличена и болезненна при пальпации. На рентгенограмме также выявляется ее увеличение (± фрагментация). В настоящее время полагают, что в основе патологического состояния лежит нарушение нормального развития бугристости большеберцовой кости. Болезнь относится к самолимитирующимся. Лечение: ослабление выраженности симптомов: на 2 мес накладывают гипсовую повязку от паха до лодыжек, если боль резко выражена.

Болезнь Sever. Это апофизит пяточной кости, возникающий, по-видимому, в связи с напряженным прикреплением ахиллова сухожилия к кости. Болеют чаще дети в возрасте от 8 до 13 лет. Они ощущают боли на задней поверхности пятки и из-за этого могут хромать. Над задненижней частью бугристости пяточной кости отмечается болезненность. При рентгенологическом исследовании отклонений от нормы не находят. Болезнь относится к самолимитирующимся, но при наложении гипсовой повязки ниже колена (для ходьбы) боль может уменьшаться.

Расслаивающий остеохондрит. От выпуклой части поверхности сустава могут отделяться «свободные тела» (суставные мыши) диаметром 1—3 см — это ставшие аваскулярными сегменты субхонд-ральной кости и хряща. Часто это происходит в области медиального мыщелка бедренной кости и в области головки лучевой кости (локтевой сустав). Могут поражаться и другие суставы: тазобедренный (головка бедренной кости), голеностопный (таранная кость). Болезнь Фрейберга (с. 793) также может быть разновидностью расслаивающего остеохондрита, но уже не ювенильного (состояние, при котором имеют место проявления обоих заболеваний). При этом подростки или юноши жалуются на боли в самом начале движения, в пораженных суставах после физической нагрузки появляется выпот, возникает также внезапная и очень болезненная блокада сустава, как только фрагменты отделившейся костной (хрящевой) ткани

Оксфордский справочник для клиницистов

становятся суставными мышами. На рентгенограмме такого сустава иногда виден «прозрачный ободок» вокруг фрагмента, собирающегося отделиться, или дефект на месте уже отделившегося фрагмента

и, наконец, уже отделившиеся фрагменты внутри полости сустава. Лечебная тактика может быть выжидательной (в отношении коленного сустава — с. 780). Во всяком случае свободные тела из полости сустава должны быть удалены.

Аваскулярный некроз. Обычно поражается головка бедренной кости, но процесс этот может локализоваться и в коленных и плечевых суставах. На рентгенограмме пораженного сустава обнаруживают склерозированную или порозную кость в связи с имевшим место в ней инфарктом; суставная поверхность коллабирована, а в полости сустава видны остеохондральные фрагменты. Причины: последствия травмы (например, перелом шейки бедра), вторичное поражение в связи с ревматоидным артритом, тяжелым остеоартритом, псориа-тической артропатией или нейропатическими суставными поражениями.

Причинами могут быть и системные заболевания: талассемия, серповидно-клеточная анемия, болезнь Кушинга, системная красная волчанка, склеродермия, подострый бактериальный эндокардит, алкоголизм, распространенная ожоговая болезнь, лучевая болезнь, сахарный диабет и, наконец, осложнения стероидной терапии (например, после пересадки почек). Лечение состоит в иммобилизации сустава, аналгезии, а для тазобедренного сустава — в артропластике.

Замещение суставов

Замещение суставов осуществляют уже в течение последних 20 лет. Так, в Великобритании ежегодно замене подвергаются 30 ООО тазобедренных и 5000 коленных суставов.

Замена тазобедренного сустава. Обычным показанием для подобной операции является неустранимая боль (хирургическое вмешательство по поводу фиксированной сгибательной деформации, нарушающей ходьбу, оказывается менее успешным).

Из 30 000 операций, выполняемых с целью замены тазобедренного сустава, 75 % связано с остеоартритом этого сустава. Как правило, пациенты — пожилые люди. Вторым, наиболее частым показанием для указанной операции служит ревматоидный артрит; возраст таких больных более 30—40 лет. Другими заболеваниями, при которых может потребоваться названная операция, являются авас-кулярный некроз головки тазобедренной кости, врожденный вывих тазобедренного сустава, перелом шейки бедра.

Большинство доступных в настоящее время протезов тазобедренного сустава состоит из металлического компонента бедренной кости с внутрикостномозговым стержнем, удерживаемым на месте с помощью костного цемента, и пластикового компонента, заменяющего собой вертлужную впадину. Успех на ранних стадиях после операции отмечается в 90 % случаев.

К ранним осложнениям относятся вывих (0,5—3 %) и «глубокая» инфекция (менее 1%). Глубокая инфекция — это очень серьезное осложнение, и, хотя возможна замена протеза с использованием цемента, пропитанного антибиотиками, все же в подобных случаях может понадобиться эксцизионная артропластика по Cirdlestone. Небольшая часть имплантатов, к сожалению, плохо контактирует с костью.

Более поздними осложнениями являются расслабление сустава или инфекция, что проявляется возвращением боли. Если обычная рентгенограмма оказывается неинформативной в уточнении причины «расслабления» сустава, то используют сканирование с технецием или стронцием, которые могут установить повышенную активность кости. При подозрении на септическое состояние необходимо определить число лейкоцитов в периферической крови, СОЭ и произвести сканирование тазобедренного сустава с галлием.

Следует отметить, что в первые 8 мес после операции сканирование дает не очень надежные результаты. Ревизионная артропластика считается более успешной при «расслаблении» сустава, чем при его инфицировании. По истечении 9—10 лет после операции была произведена ревизия 11 % имплантатов. Необходимость в хирургической ревизии имплантата оказалась пропорциональной интенсивности использования протеза в жизни. По-видимому, будущим «владельцам» протеза тазобедренного сустава, находящимся в возрасте после 60 лет, необходимо сделать предупреждение о недопущении слишком интенсивного использования протеза. Конечно, таким больным совершенно необходимо избавиться от излишней массы тела, что также в значительной мере перегружает протез.

Оксфордский справочник для клиницистов

Раннее замещение тазобедренного сустава обычно рекомендуется больным с поражением его при ревматоидном артрите, так как у лиц молодого возраста часто имеет место грубая деструкция сустава и промедление с операцией может поставить перед фактом оперативного вмешательства в условиях резко выраженных остеопоро-за и рарификации кости.