Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 173
Фиксированная деформация. При этом суставная или мышечная контрактура препятствует положению ног в нейтральной позиции. При фиксированной деформации приведения угол между конечностью и поперечной осью таза (линия между обеими верхними подвздошными остями) обычно менее 90 °, а при фиксированной деформации отведения он более 90 °.
Фиксированная деформация сгибания устанавливается с помощью приема Томаса. Прием Томаса. На стороне, где вы предполагаете наличие фиксированной деформации сгибания, прощупайте поясничный лордоз. Если вам это удалось, максимально согните здоровую сторону. При этом исчезает лордоз, а фиксированная сгибательная деформация становится совершенно очевидной на стороне поражения. Угол, на который удается поднять бедро, и есть фактический угол фиксированного сгибания.
Тест Тренделенбурга. С помощью этого теста уточняют стабильность ТБС и способность поддерживать таз в положении стоя на одной ноге. В этом положении в норме таз поднимается на стороне поднятой ноги. Данный тест считается положительным, когда таз опускается на стороне поднятой ноги. Причины этого следующие.
1. Паралич отводящей мышцы бедра (средняя и малая ягодичные мышцы). 2. Смещение кверху большого вертела (резко выраженная coxa vara или вывих ТБС). 3. Отсутствие стабильной точки опоры (например, не были соединены отломки при переломе шейки бедренной кости).
Походка. Лица с нестабильным или болезненным ТБС пользуются
палочкой, помещая ее на сторону, противоположную пораженной ноге (обратное положение имеет место при патологии коленного сустава).
При болях в ТБС надо поинтересоваться состоянием и других суставов. Болезненность в области ТБС может быть связана с патологией в поясничном отделе позвоночника, в крестцово-подвздошных сочленениях, в брюшной полости или полости таза.
Coxa vara (или искривленное внутрь бедро). Этот термин обозначает ТБС, в котором угол между шейкой бедра и диафизом кости (бедра) меньше нормального, равного 125°. Причины: врожденное состояние, соскользнувший верхний эпифиз бедра, перелом (вертельный с неправильным сращением); размягчение костей (рахит, остеомаляция, болезнь Педжета). Последствия — истинное укорочение конечности. «Тренделенбурговское припадание» во время ходьбы заставляет больного хромать.
Болезненные тазобедренные суставы у детей
► Когда ребенок жалуется на боли в коленном суставе, обследуйте ТБС. ► Нет ли лихорадки у ребенка? Если есть, срочно сделайте посев крови + диагностическую артротомию для исключения септического артрита (не полагайтесь только на аспирацию ТБС).
► Подумайте о соскальзывании эпифиза бедренной кости у подростка. Если у ребенка появляется необъяснимая болезненная хромота, то необходимо клинически и рентгенологически обследовать тазобедренные суставы. Обычно в таких случаях ребенка следует госпитализировать для наблюдения и соблюдения соответствующего режима (± тракция). Проводится также обследование для исключения туберкулезного поражения ТБС или болезни Пертеса. Если у больного имело место ограничение движений в одном ТБС, которое спонтанно прошло после нескольких дней отдыха (на постельном режиме), а рентгенологическая картина этого сустава нормальная, ретроспективно может быть поставлен диагноз преходящего сино-вита ТВС (известного еще под названием раздраженного ТБС — «irritable hip»). Если же отмечается поражение и других суставов, следует подумать о диагнозе ювенильного ревматоидного артрита (с. 936).
Болезнь Пертеса. Это остеохондрит головки бедренной кости, поражающий детей в возрасте от 3 до 11 лет (чаще 4—7 лет). В 10 % случаев он носит двусторонний характер, у мальчиков встречается в 4 раза чаще, чем у девочек. Болезнь Пертеса проявляется болями в ТБС или в колене и вызывает хромоту. При осмотре больного все движения в ТБС оказываются болезненными. На рентгенограмме ТБС в ранней стадии заболевания отмечается расширение межсуставной щели. В более поздних стадиях заболевания наблюдается уменьшение размеров ядра головки бедренной кости, ее плотность становится негомогенной. В еще более поздних стадиях могут произойти коллапс и деформация головки бедренной кости, а также новое костеобразование. Резкая деформация головки бедренной кости представляет собой фактор риска для раннего возникновения артрита. Чем больной моложе, тем более благоприятный прогноз. Для нерезко выраженных форм заболевания (поражено менее V2 головки бедренной кости по данным боковой рентгенограммы, и общая емкость полости сустава сохранена) лечение состоит в соблюдении постельного режима, пока не утихнет боль. В последующем необходимо рентгенологическое наблюдение. Для лиц с менее благоприятным прогнозом (поражена XL головки бедренной кости, межсуставная щель сужена) может быть рекомендована варусная остеотомия для отведения головки бедренной кости в вертлужную впадину.
Соскользнувший верхний эпифиз бедра. У мужчин это состояние встречается в 3 раза чаще, чем у женщин, причем страдают подростки в возрасте от 10 до 16 лет. В 20 % случаев поражение бывает двусторонним; 50 % больных страдают избыточной массой тела. Это смещение происходит по ростовой пластинке, эпифиз при этом со-
Оксфордский справочник для клиницистов
скальзывает вниз и назад. Болезнь проявляется хромотой, спонтанной болью в паху и по передней поверхности бедра или колена. При исследовании больного нарушены сгибание, отведение и медиальная ротация, в положении больного лежа стопа бывает ротирована кнаружи. Диагноз устанавливается по боковой рентгенограмме (рентгенограмма в переднезадней проекции может быть нормальной). В нелеченых случаях может развиться аваскулярный некроз головки бедренной кости, возможно также неправильное срастание тканей, что располагает к развитию артрита. При соскальзывании меньшей степени может быть применен костный гвоздь для предупреждения дальнейшего соскальзывания, а при резко выраженных его степенях необходимы сложные реконструктивные операции.
Туберкулезный артрит тазобедренного сустава. В настоящее время он встречается редко. Чаще заболевают дети в возрасте 2—
5 лет и лица пожилого возраста. Основные симптомы — боли и хромота. Любые движения в ТБС вызывают болезненность и мышечный спазм. Ранним рентгенологическим признаком заболевания является разрежение кости. В последующем развиваются легкая неровность суставного края и сужение межсуставной щели. Еще позднее на рентгенограммах могут быть обнаружены костные эрозии. Такого пациента важно расспросить о контактах с больными туберкулезом. Необходимо определить СОЭ, выполнить рентгенограмму грудной клетки и реакцию Манту. Диагноз может быть подтвержден биопсией синовиальной оболочки. Лечение: покой и специфическая химиотерапия (с. 370); химиотерапию должен осуществлять опытный медперсонал. Если значительная деструкция ТБС уже произошла, может понадобиться артродез.
Примерно у 1,3 % новорожденных имеется нестабильность тазобедренных суставов, но лишь у 0,1 % — истинный вывих ТБС. У девочек это встречается в 6 раз чаще, чем у мальчиков, а левый ТВС подвергается вывиху в 4 раза чаще правого. Двусторонний вывих ТБС отмечается в 23/3 случаев. Врожденный вывих бедра (ВВБ) чаще происходит при родах с ягодичным предлежанием.
Диагноз. Надо сделать правилом обследование ТБС у всех новорожденных (первый раз — в первые несколько дней после родов, а второй — по истечении 6 нед). Естественно, что раннее выявление данной патологии обеспечивает и раннюю коррекцию. ► Следует быть бдительным в отношении данной патологии и на протяжении всего детства (с. 272).
«Щелчковый» тест Ortolani [1]. Младенец лежит на спине, ноги в ТБС согнуты на 90 а в коленных суставах — полностью. Исследующий помещает средний палец руки над большим вертелом (бедренной кости), а большой палец — на внутренней поверхности бедра, напротив малого вертела. Диагноз врожденного вывиха бедра устанавливается в том случае, если при медленном отведении бедра возникает пальпаторно ощутимый (а иногда и слышимый) щелчок или толчок, что соответствует соскальзыванию головки бедра в вертлужную впадину.