Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 17

ВМС (петли, спирали) изготовлены из гибкого пластика, размером около 3 см, сплетенные медной проволокой с пластиковой нитью на конце, например Novagard®. Они подавляют имплантацию и могут нарушать миграцию спермы. Смену ВМС производят один раз в

5 лет. Подобные средства заменили более ранние, большие по размерам и не имеющие меди «инертные» типы (например, Lippes loop®), бывшие причиной большого числа осложнений, но не требовавшие замены (некоторые до сих пор находят in situ).

ВМС чаще выбирают (6 %) женщины более старшего возраста, имеющие семью и стабильные отношения, для которых данная проблема не имеет решающего значения.

Проблемы, связанные с ВМС. 1. Могут отторгаться маткой нерожавшей женщины либо деформированной (например, в результате фиброза). 2. Чаще наблюдается внематочная беременность. 3. Присутствие ВМС связывают с тазовыми инфекциями и бесплодием в результате перенесенных инфекций, передаваемых половым путем либо занесенных при установке средства. 4. В их присутствии могут наблюдаться длительные, болезненные месячные. Противопоказания направлены на выявление группы риска среди женщин с подобными проблемами, а также иммуносупрессированных, страдающих болезнью Вильсона либо с пороками сердца (за исключением тех случаев, когда спираль вводится под прикрытием антибиотиков).

Установка. При умелой установке осложнения минимальные. Введение каждого средства требует определенной техники, поэтому перед установкой внимательно прочтите инструкцию и попрактикуйтесь.

ВМС может быть установлено в любое время (как посткоитальное контрацептивное средство) на весь период, пока женщина не беременна, но предпочтительным является ближайший после родов период [I]. Определите положение матки. Затем введите маточный зонд для оценки длины ее полости. Введите ВМС, располагая его в дне матки. Средство может стать причиной спастических болей. После введения спирали обрежьте нити, оставив концы длиной 3 см, видимые во влагалище.

Обучите больную проверять наличие нитей после каждых месячных.

► Установка ВМС может вызвать цервикальный шок. Необходимо иметь раствор атропина для внутривенных введений.

Последствия. Первые 3 мес — наиболее опасный период отторжения, и наличие спирали следует проверять после каждой менструации, затем через 6 мес. Нити обычно легче прощупать, чем увидеть.

Исчезновение нитей. ВМС может быть отторгнуто, поэтому посоветуйте пациентке использовать дополнительное контрацептивное средство для профилактики беременности. Проведите зондовое исследование матки. Если спираль на месте, Вы сможете низвести нити с помощью специального инструмента. Если Вы не можете найти нити, значит, они выпали. Если Вы не можете найти спираль, исследуйте матку с помощью ультразвука или рентгена. Спираль может перфорировать стенку матки, обычно сразу после установки, что сопровождается незначительной болью. В подобном случае спираль удаляют лапароскопически.

Инфекция. Лечение по поводу инфекционного заболевания может быть проведено без удаления ВМС, но если Вы его удалили, то повторную установку осуществляют не ранее чем через 6 мес. В мазках редко находят Actinomyces. Замените ВМС. При бессимптомном течении антибиотики не требуются [2].

Беременность. В 90 % случаев — внематочная. Риск невынашивания (возможно, сепсис) повышается, но ниже, если ВМС удалена до того, как нити проникнут в полость матки (поэтому, если можете, удалите спираль).

Удаление. Перед удалением необходимо начать применение иного контрацептивного средства (при желании), иначе в маточных трубах может оказаться оплодотворенная яйцеклетка. При наступлении менопаузы ВМС следует удалять через 6 мес после последней менструации [1].

1. Drug. Then Bui., 1990, 28, 5.

2. Drug. Ther. Bui., 1988, 26, 61.

Гормональная контрацепция («пилюли»)

Около 3 млн женщин в Великобритании принимают пилюли. Комбинированные пилюли (например, содержащие эстроген и прогестерон) принимают около 90 %, как правило, это женщины молодого возраста, 50 % из которых выбрали пилюли в качестве контрацептивного средства.

Комбинированные пилюли содержат эстроген [обычно этинилэст-радиол (Ethinyloestradiol)] плюс гестаген либо в стабильном соотношении, либо в соотношении, меняющемся в течение месяца (фазные). В настоящее время принята формула низкой дозы (< 30 мкг эстрогена). Комбинированные пилюли принимают ежедневно в течение 3 нед с перерывом в 1 нед. В период приема подавляется овуляция, в период отмены провоцируется кровотечение.

Анамнез. Почему больная хочет принимать пилюли? Знает ли она

о риске? (Следует ей объяснить.) Обсуждала ли она альтернативные методы контрацепции? Имеются ли у нее или у членов ее семьи противопоказания к применению ВМС, например тромбоз глубоких вен? Расспросите ее о том, курит ли она, употребляет ли алкоголь, пользуется ли контактными линзами (пилюли могут вызывать сухость слизистой оболочки). Есть ли у нее причины для беспокойства, например избыточная масса тела?

Пилюли и курение. Смертность в результате приема пилюль у женщин в возрасте 35 лет в 6 раз выше у курящих (смертность аналогична таковой при родах). Может ли женщина прекратить курение? Если нет, прием пилюль следует прекратить в возрасте 30 лет.

Абсолютные противопоказания. Любое заболевание, предрасполагающее к повышению риска венозной или артериальной патологии (т.е. нарушенное липидное соотношение и большинство сердечно-сосудистых заболеваний, за исключением варикозного расширения вен и гипертензии средней степени, не вызванной приемом пилюль); болезни печени, фокальные мигрени; заболевания, обостряющиеся в результате повышения содержания половых стероидов; недавно перенесенные болезни трофобласта; недиагностированные маточные кровотечения; выраженное ожирение; обездвиженность (прием пилюль следует прекратить за 4 нед до предполагаемой операции и возобновить спустя 2 нед).

Относительные противопоказания. Прием пилюль назначают с осторожностью лицам с наличием в наследственном анамнезе тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда, гипертензии и рака молочных желез, с тяжелыми мигренями, эпилепсией, серповидно-клеточ-ной анемией, диабетом, олигоменореей, заболеваниями, вызывающими диарею (например, болезнь Крона), заядлым курильщицам и, возможно, женщинам, у которых изменен цервикальный мазок.

Лекарственные средства, взаимодействующие с пилюлями.

Стимуляторы деятельности печени, например большинство проти-восудорожных средств, гризеофульвин и рифампицин, уменьшают эффект пилюль, снимая концентрацию циркулирующих в крови эс-

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

трогенов. Назначьте пилюли с содержанием эстрогена 50 мкг. Антибиотики уменьшают эффективность пилюль; во время приема антибиотиков, а также в течение 7 дней после их отмены рекомендуется использовать иные контрацептивы.

Преимущества пилюль. Очень эффективное контрацептивное средство; легче протекающие, менее болезненные месячные; снижение выраженности предменструального синдрома. При длительном применении пилюль снижается риск развития опухолей яичников (риск развития карциномы 40 %) и рака эндометрия (50 %); реже наблюдаются тазовые инфекции и эндометриоз.

Серьезные недостатки. Повышается риск заболеваний артерий и вен, например тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда. Риск смерти в результате приема пилюль резко возрастает у женщин в возрасте старше 40 лет: 1:2500 для некурящих, 1:500 для курящих. Четкой зависимости рака молочных желез от приема пилюль нет, но у лиц моложе 35 лет частота возрастает (с 0,2 до 0,3 %). Пилюли могут быть слабым предрасполагающим фактором для развития опухолей шейки матки.

1. С. Farquar, 1989, Br. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.

2. J. Hobbs, 1990, Br. J. Hosp. Med., 43, 200.