Оксфордский справочник для клиницистов - Страница 12

• Объемное образование. Большие фибромиомы могут пальпироваться в брюшной полости. Они могут сдавливать мочевой пузырь, вызывая учащение мочеиспускания, или вены, приводя к развитию отечности нижних конечностей и варикозному расширению вен. Фибромиомы, расположенные в малом тазе, могут затруднять роды или быть причиной задержки мочи.

Лечение. Многим женщинам лечения не требуется.

Развившаяся в результате образования фибромиомы меноррагия плохо поддается лечению антагонистами простагландииов, прогес-тагенами или даназолом. Гистерэктомия показана женщинам, не желающим более иметь детей. У молодых женщин можно временно вызвать обратимую менопаузу аналогами ЛГ-рилизинг-гормона, например бусерелином (Buserelin) в форме назального спрея в дозе 100 мкг каждые 4 ч [1]. К побочным действиям относятся симптомы менопаузы; способность к зачатию (и фибромиомы) возвращается после отмены препарата. Альтернативой является хирургическое вылущивание (мномэктомия); осложнением может быть профузное кровотечение (в этом случае требуется гистерэктомия).

В случае карнификации до исчезновения симптомов показана только аналгезия. Перекрут фибромиомы может послужить причиной развития острого живота, что требует ургентного хирургического вмешательства.

1 D. Baird, 1988, BMJ., і, 1684.

Рак эндометрия

► Следует тщательно обследовать больных с кровотечениями после наступления менопаузы, поскольку это может быть симптомом рака эндометрия.

Рак тела матки встречается реже, чем рак шейки матки. Обычно он развивается после наступления менопаузы. В большинстве случаев опухоли являются аденокарциномами и появление их обусловлено избыточной продукцией эстрогенов, не перекрываемой прогестероном, например, при ановуляторном цикле, эстрогенсекретирующих опухолях. Чаще встречается у лиц, страдающих ожирением, диабетом и у нерожавших женщин.

Клинические появления. Заболевание проявляется кровотечениями после наступления менопаузы. Вначале они скудные и редкие, возможно, сопровождающиеся водянистыми выделениями. Со временем кровотечения становятся более массивными и частыми. В период наступления менопаузы могут наблюдаться кровотечения между циклами.

Диагностика. Кровотечения после наступления менопаузы являются ранним симптомом и в большинстве случаев заставляют женщину обратиться к врачу, поэтому осмотр проходит в раннем периоде. Рак эндометрия редко удается диагностировать на основании исследования мазка. Диагностика осуществляется при кюретаже матки. Исследованы должны быть все отделы полости матки и весь полученный материал должен быть подвергнут гистологическому исследованию.

Патологическая анатомия. Большинство опухолей развивается из дна тела матки. Они медленно распространяются вниз по мышечным волокнам. Со временем они могут достичь шейки матки или брюшины и метастазировать во влагалище (5 %), яичник (5 %) и лимфатические узлы таза (7 %).

Стадии. I — опухоль в пределах тела матки. II — соответствует стадии I, но с вовлечением шейки матки. III — опухоль распространилась за пределы матки, но не за пределы малого таза. IV — процесс распространился за пределы малого таза. Могут быть затронуты кишечник и мочевой пузырь.

Лечение. В стадиях I и II может быть показана тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпигоовариэктомией и/или лучевой терапией (переживаемость при I стадии — 90%, при II — 50%). Прогрессирование заболевания может быть остановлено лучевой терапией и/или высокими дозами прогестинов, например медроксипро-гестерона ацетата в дозе 250 мг каждые 24 ч внутрь, под влиянием которых размер опухоли уменьшается (побочные эффекты: задержка жидкости). Лучевая терапия может быть назначена перед операцией (цезиевые или радиевые стержни вводят в матку и верхнюю часть влагалища) или после операции (наружное облучение).

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Опухоли яичников

Любая из тканей яичника может стать источником новообразования.

Доброкачественные опухоли (94 %). Обычно кистозные. Неопухолевые: функционирующие кисты (24 % всех опухолей яичников), эндометриоидная киста (5 % — с. 72), киста желтого тела (с. 44). Опухолевые: пролиферирующие эпителиальные опухоли (серозные и му-цинозные кистомы — 40 %); кистозная тератома (развивается из клеток зародыша — 20 %), фибромиомы (солидные — 5 %).

Злокачественные опухоли (6 %). Обычно солидные. В 5 % случаев представляют собой малигнизированные кистомы; в 0,5 % случаев являются малигнизированными редкими клетками зародыша или зародышевого шнура (с. 64); в 0,5 % случаев вторичные, например метастазы из желудка (опухоль Крукенберга) или матки.

Клинические проявления. Зависит от размера, формы и гистологического типа опухолн.

1. Бессимптомные. Малого размера, могут быть обнаружены случайно.

2. Объемное образование. Большие опухоли можно про паль пировать в брюшной полости.

3. Сдавление. Опухоли могут сдавливать мочевой пузырь, вызывая учащенное мочеиспускание, или мочеиспускательный канал, вызывая задержку мочи.

4. Боль вследствие разрыва. Кисты могут разрываться спонтанно или в результате травмы (например, во время осмотра под анестезией). Разрыв небольшой кисты может пройти незаметно или вызвать локальный перитонизм. Разрыв большой кисты может привести к развитию перитонита и шока. Разрыв злокачественной кисты приводит к диссеминации злокачественных клеток по брюшине. Разрыв муцинозной кистомы может привести к диссеминации клеток, продолжающих вырабатывать муцин, и смерть наступает при явлениях склеивания висцеральной оболочки (псев-домиксома брюшины).

5. Боль вследствие перекрута. Опухоль, способная перекрутиться, должна быть маленькой и иметь ножку. В результате перекрута блокируется венозный отток, но сохраняется артериальное наполнение опухоли. Опухоли могут перекручиваться и «раскручиваться», что создает картину перемежающихся болей. Если боли не очень сильные, можно пропальпировать твердое болезненное образование в области придатков.

6. Боль в результате кровоизлияния. Симптомы при кровоизлиянии в кисту напоминают симптомы при перекручивании.

7. Асцит. Типичный симптом при злокачественных опухолях или (случайно) фибромиомах. Провести дифференциальную диагностику между напряженным асцитом и большой кистой сложно.

8. Гормональное воздействие. Гормонально-активные опухоли могут вызвать вирилизацию, нарушения менструального цикла или постменопаузальное кровотечение.

Диагностика. При ультразвуковом исследовании можно подтвердить наличие объемного образования (при бимануальном исследовании трудно отличить объемное образование в яичнике от образования в матке). Можно также определить, является ли образование солидным или это киста. При лапароскопии можно отдифференцировать кисту от внематочной беременности или аппендицита. Пункционная биопсия поможет подтвердить впечатление о доброкачественной кисте. Экстренная лапаротомия показана в том случае, если последствием кисты становится острый живот.

Любую кисту (если точно не доказано, что она доброкачественная) необходимо удалить, поскольку доброкачественные на вид опухоли могут быть злокачественными. У молодых женщин предпочтительнее делать не овариэктомию, а цистэктомию. После наступления менопаузы при патологических изменениях одного яичника следует удалять оба.

Опухоли яичников: патоморфология

Функциональные кисты. Представляют собой увеличенные или персистентные фолликулы или кисты желтого тела. Они встречаются настолько часто, что могут считаться нормой, если их размер не превышает 5 см. Эти кисты могут вызывать боль (в случае их разрыва или, наоборот, при неспособности к разрыву во время овуляции) или сопровождаться кровотечением.