Обратный отсчет. Записки анестезиолога - Страница 5

Анализ качества услуг врача с помощью стандартов машиностроения и статистических методов Деминга долгое время считался невозможным. Человеческое тело – сложная система, состоящая из семи октильонов клеток, функционирующих одновременно, каждая из которых может дать сбой. Оценить качество их функционирования затруднительно, а описание симптомов обычно бывает субъективным. Например, лечение боли в спине в одной клинике может быть признано успешным, а в другой – нет. В 1980-х гг. в США проводилось финансированное государством исследование, финальный отчет о котором включал в себя уравнение, позволяющее оценить качество медицинских услуг, где одной из переменных было «полное эмоциональное благополучие» – попробуйте-ка оценить его в цифрах! – а вывод гласил, что «заметный рост качества услуг маловероятен».

Однако примерно в это же время Джефри Б. Купер, инженер, занимавшийся вопросами обеспечения безопасности пациентов, сумел доказать, что человеческий фактор ведет к ошибкам в анестезиологии, и что теорию «критичного инцидента» можно применить и для повышения качества медицинских услуг. Концепция критичного инцидента вошла в анестезиологию благодаря признанию того факта, что большая ошибка происходит из суммы маленьких недочетов. Например, если пациент не говорит по-английски, лечащий врач на предоперационном опросе будет обращаться к нему через переводчика – кого-нибудь из родных, – и не занесет данные в карту, а приложит в виде отдельного письма. В больнице анестезиологу может помогать уже другой переводчик. Данные могут различаться, и анестезиолог не узнает об осложнениях, ранее возникавших при наркозе, о которых пациент рассказывал лечащему врачу. Если анестезиолог не ознакомится с письмом от лечащего врача, осложнение может возникнуть снова.

Применение производственных стандартов в медицине подходит опасно близко к принципу священности человеческой жизни. Тяжело признать, что человек – всего лишь биологический механизм, пускай и самый сложный в мире. Медицина выходит далеко за рамки конвейерного процесса, однако и в промышленности, и в лечебном деле могут успешно применяться одни и те же принципы.

Простая интуиция подсказала мне, как в дальнейшем избежать ошибок с перепутанными шприцами: разложить по четко распределенным местам все медикаменты, которые я использую при наркозе. Для каждого пациента, на каждой операции, я помечаю и раскладываю шприцы одним и тем же образом. Никаких исключений. Я разработал собственную схему размещения шприцев, и миорелаксант теперь никогда не окажется рядом с лекарством обратного действия.

Стоит мне встать в голове операционного стола, как начинается рабочий процесс. Поиск лекарств или инструментов во время операции говорит о плохой подготовке. Я должен быть готов к любым потенциальным проблемам или осложнениям, соответствующим заболеванию пациента, его общему состоянию и осуществляемому вмешательству. Я основываюсь на моем любимом законе Мерфи: Если у тебя что-то есть, оно тебе не понадобится. И еще одном: Действуй быстрее. Все необходимое должно находиться под рукой, а не где-то в ящиках. То, что может понадобиться – чуть дальше, то, что не должно понадобиться – еще дальше. Эффективность моей работы во время операции напрямую зависит от скорости мыслей и движений.

Здесь я даю волю своей мании порядка. С трепетом священника, идущего к алтарю, я готовлю свое рабочее место, инструменты и лекарство, собираюсь с мыслями и силами, чтобы полностью посвятить их пациенту.

Я не вижу ничего необычного в том, чтобы помолиться перед операцией. Несколько слов, повторенных про себя в момент полной тишины, – это отличный способ подготовки к процедуре; в конце концов, в анестезиологии очень многое зависит от веры. Однако, за исключением редких случаев, я не молюсь – точнее, не полагаюсь на молитву. И на удачу тоже. Нельзя полагаться на удачу, находясь в операционной.

Вместо этого я обращаюсь к простым формулировкам, помогающим сосредоточиться. Например, к цитате из комедии «На лоне природы» по сценарию Джона Хьюза: «Ну, богиня победы, помолись за нас!». «За дело» тоже срабатывает. Призывать надежду могут те, кто остался в комнате ожидания. Я же вспоминаю «Танцующие пальцы», «Будь начеку», «Владей ситуацией», «Держи все под контролем», «Нужна целостная картина», «Ничего не упускай». Сразу ли я попаду иглой в вену? Как близко к идеальным я смогу удержать показатели пульса и давления пациента? Я не призываю удачу. Я опираюсь на мастерство.

В операционную я вхожу как в святыню. Ее невозможно спутать ни с каким другим помещением, ее назначение очевидно. В центре, словно алтарь, возвышается операционный стол. Толстые промышленные крепления, спускающиеся с потолка, фиксируют коленчатые подвижные штативы хирургических ламп. Они могут сгибаться в разных направлениях, чтобы освещать нужную точку операционного стола. Изголовье стола обычно смещено к стене. За ним свисают с перекладины трубки, по которым поступают нелетучие газы (чистый кислород, воздух и закись азота), используемые при анестезии, а в стене располагаются электрические розетки.

Мой командный центр образует подобие арки чуть меньше двух метров в диаметре в головах операционного стола; я словно пилот в кабине самолета. Большую часть своего рабочего времени я провожу в этом кругу. Моя цель – контролировать все аспекты жизнедеятельности пациента, не двигаясь больше чем на три шага от центра. Здесь есть все, чтобы обеспечить больному безопасность, спокойствие и комфорт.

Представьте циферблат часов. Я нахожусь в самом центре, там, откуда расходятся стрелки. Голова пациента лежит на отметке 12 часов. Дальше по окружности, на 2 часах, спускаются из анестезиологического аппарата две непрозрачные гофрированные трубки диаметром 2,5 см. Если их растянуть, длина трубок достигает примерно двух метров. По одной из анестезиологического аппарата подается кислород, смешанный с анестетическими газами, по второй отводится газ, выдыхаемый пациентом. Параллельно с трубками от аппарата к операционному столу идут провода от мониторов, отслеживающих показатели пациента.

Анестезиологический аппарат – это сердце, средоточие моего центра управления. Его высота – полтора метра, ширина – метр. Он металлический и весит больше ста килограммов, поэтому его промышленные шестидюймовые колеса обязательно закрепляются на прочном железном основании. В самом низу ящики с дополнительными проводами и инструкциями к аппарату; по центру – переключатели и кнопки, с помощью которых я задаю состав газа и ритм дыхания пациента. Там же находится экран, куда выводятся данные о составляющих газа, частоте и объеме вдохов, которые я программирую.

Вверху аппарата, на полке, лежат свернутые кабели, ведущие дальше к столу. На экране светятся всевозможные показатели – шрифт может быть от 16 до 72 и разных цветов (красный, желтый и зеленый). Работающий анестезиологический аппарат – гигант, внушающий трепет.

Напротив него, слева, над проводящими газ трубками, поднимается кронштейн, заканчивающийся мягким растяжимым пластиковым мешком. Мешок наполняется газовой смесью, а затем, сжимаясь, проталкивает газ по трубкам, ведущим от анестезиологического аппарата к операционному столу. С его помощью пациент дышит во время операции.

На аппарате имеется полка, дающая небольшое рабочее пространство, где лежит все, что должно быть постоянно под рукой. Слева я раскладываю инструменты, позволяющие проникнуть в дыхательные пути пациента, – они должны быть проходимы, и пациент не должен храпеть. Здесь у меня ротовые пластиковые воздуховоды в форме запятых разных размеров, эндотрахеальные трубки (слегка изогнутые, прозрачные пластиковые соломинки с манжеткой на конце) и ларингоскоп (он освещает проход через гортань к голосовым связкам). Лекарства, которые я использую, – препараты для внутривенной анестезии, наркотические вещества для обезболивания, миорелаксанты для временного обездвиживания и антибиотики, – лежат на полке слева. Каждый шприц помечен этикеткой определенного цвета, указывающей на его предназначение, и каждый лежит иглой по направлению к аппарату.