Метод. Московский ежегодник трудов из обществоведческих дисциплин. Выпуск 3: Возможное и действитель - Страница 31

Обратим внимание на кардинальное отличие такого подхода от используемого самим Министерством, когда рассматривается только динамика реформ безотносительно к конечному результату и затраченным ресурсам. Принцип Минрегиона целиком укладывается в русло понимания эффективности как соответствия характеристик деятельности организации установленным формальным нормативам (см. выше). Внедрение новой системы оплаты труда, стандартов медицинской помощи, одноканального финансирования и проч. выступают как самодостаточные показатели эффективности. Однако в реальности положительный эффект установления новых формальных правил может полностью нивелироваться их неформальной институциализацией. Предлагаемый нами динамический подход позволяет отследить не только «внедрение» формального правила, но, главное, превращение его в работающее правило.

2. Связь между «техническим» и «социальными» выходами системы. Вопрос здесь ставится следующим образом: приводит ли изменение в «техническом» выходе к изменению в соответствующих социальных показателях? Например, приводит ли увеличение раскрываемости преступлений к снижению уровня преступности? Мы полагаем, что отсутствие такой связи может свидетельствовать либо о низком качестве предоставляемых услуг, либо о существенных искажениях в отчетности соответствующих государственных организаций. Аналогично можно интерпретировать и связи между технической и социальной эффективностью; именно таким образом построено эмпирическое исследование, результаты которого приводятся ниже.

3. Связь между показателями социальной эффективности и поддержки политической системы (как текущей, так и базовой). Как и в предыдущем случае, отсутствие такой связи может свидетельствовать о серьезных проблемах в «глобальных» настройках системы. В частности, это возможное свидетельство высоких издержек оказания государственных услуг.

4. Связь между выходом и входом модели. Выше отмечалось, что в нерыночной среде, в которой функционируют государственные структуры, обратная связь (зависимость входа от выхода) не возникает автоматически. Однако в долгосрочной перспективе без такой связи система в целом (государство) может функционировать лишь за счет притока внешних ресурсов, от самой системы не зависящих (например, от мировой конъюнктуры цен на сырьевые ресурсы).

5. Связь между текущей и базовой поддержкой. Рассмотрение динамической структуры взаимосвязи этих двух параметров представляет собой предмет отдельного исследования и требует разработки отдельной математической модели. В самых общих чертах мы предполагаем, что разрыв между текущей и базовой поддержкой ведет к эффектам накопления скрытого протеста, чреватого социальным взрывом.

Рассмотрение названных выше динамических связей позволяет перейти от важной, но все-таки частной задачи оценки технической и социальной эффективности (efficiency) отдельных DMU к задаче оценки «глобальной», системной эффективности (effectiveness) и устойчивого развития социально-политической системы в целом. Если техническая и социальная эффективность представляют собой переменные, то системная эффективность является структурой.

Далее мы представим некоторые результаты эмпирического исследования, выстроенного в рамках обрисованного выше подхода. Оно посвящено эффективности систем здравоохранения российских регионов. В данной работе мы сосредоточимся лишь на самых основных характеристиках и выводах исследования: технические детали изложены в работах автора [Akhremenko, 2011; Ахременко, 2012].

Состав совокупности наблюдений определялся, прежде всего, необходимостью достичь хотя бы некоторого уровня однородности рассматриваемых DMU. Поэтому мы ограничились субъектами Федерации, однородными по транспортной доступности и дисперсности расселения. Конкретный перечень регионов, вошедших в выборку, указан на интернет-странице Лаборатории математических методов политического анализа и прогнозирования МГУ45.

В качестве входов модели были взяты расходы консолидированных бюджетов субъектов Федерации на здравоохранение на душу населения EXP (за период 2003–2009 гг. данные Росстата46, за период 2007–2009 гг. данные Минергиона47) и индекс обеспеченности системы здравоохранения PROV. Индекс обеспеченности системы здравоохранения рассчитан на основании данных Росстата48 с опорой на такие показатели, как обеспеченность больничными койками, врачами, средним медицинским персоналом и амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

В качестве социальных «выходов» модели в соответствии со сложившейся практикой таких исследований [Afonso, Aubyn, 2005, 2006; Giordano, Tommasino, 2011] были рассмотрены показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении (LE) и «индекс выживаемости детей» (Infant Survival Rate, ISR), обратный уровню младенческой смертности.

Техническим выходом модели стал индекс объема оказанной медицинской помощи TOUT. Он рассчитан как сумма четырех показателей (данные Минрегиона), отражающих объемы оказанной стационарной, амбулаторной и скорой медицинской помощи.

Для оценки факторов, влияющих на эффективность системы здравоохранения, использованы переменные, отражающие институциональные реформы. К ним относятся доля государственных и муниципальных учреждений здравоохранения (данные Минрегиона):

• переведенных преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (ODN);

• использующих единые информационные технологии для учета объемов и стоимости оказанной медицинской помощи (INF);

• переведенных на отраслевую систему оплаты труда, ориентированную на результат (RES);

• применяющих стандарты оказания медицинской помощи (STAND).

Показатели удовлетворенности населения медицинской помощью (SATISF), основанные на социологических опросах ФСО, взяты из базы Минрегиона.

Все расчеты эффективности сделаны методом DEA. Результаты достаточно громоздки, и мы приводим их целиком на интернет-странице Лаборатории математических методов политического анализа и прогнозирования МГУ49. При расчете показателей эффективности мы опирались преимущественно на оценки, полученные в предположении переменной границы производственных возможностей (VRS). Это обусловлено характером рассматриваемых социальных выходов. Очевидно, что и детская «выживаемость», и продолжительность жизни имеют естественный «потолок», и мы имеем дело с убывающей отдачей от вложений ресурсов. В то же время для решения некоторых задач технического характера привлекались и оценки на основе CRS. Также в модель заложена ориентация на «выход» (output-oriented DEA), что обусловлено общим акцентом на социальную эффективность политической системы.

В плане структурного анализа мы сосредоточились на трех моментах: а) анализе влияния институциональных реформ на показатели эффективности; б) анализе связи между техническими и социальными выходами системы; в) корреляциях между показателями эффективности и уровнем удовлетворенности населения.

При анализе влияния реформирования системы здравоохранения на ее эффективность была использована множественная регрессия. В качестве независимых переменных выступали параметры, характеризующие ход реформ (ODN, INF, STAND, RES, см. выше), а также их первые разности (ΔODN, ΔINF, ΔSTAND, ΔRES). Примечательно, что эти переменные статистически не взаимосвязаны. Это свидетельствует о том, что отдельные направления реформ реализуются в разных регионах с разной интенсивностью. Нет выраженной группы «лидеров», где все реформы воплощались бы в жизнь в полной мере, равно как и группы «аутсайдеров». Само по себе это порождает вопросы о том, насколько системный характер носит реформирование в здравоохранении.