Групповое Лечение - Страница 3

После того как метод избран, нужно строго его придерживаться, и лучшей гарантией получения хороших результатов является твердая приверженность избранному методу со стороны и терапевта и пациентов. Это не исключает возможности редкого «оппортунистического» использования других подходов, если в этом возникает необходимость, однако — никогда за счет избранной терапевтической программы; после таких отступлений группу следует быстро вернуть к главной проблеме. Терапевт должен знать, предпочтительно заранее, каждый шаг, который он планирует предпринять относительно каждого пациента. Как только одна фаза завершена, он должен точно знать, как перейти к следующей, и каждая фаза должна быть ориентирована на достижение заранее оговоренной терапевтической цели.

Желательно иметь одну индивидуальную встречу (и больше, если это необходимо) с каждым пациентом, перед тем как он входит в группу. Во время этой встречи можно узнать историю пациента, пациент и терапевт имеют возможность присмотреться друг к другу, можно обсудить терапевтическую цель и другие относящиеся к делу проблемы и принять решения. Если терапевт считает, что показано групповое лечение, должна существовать договоренность, что если терапевт или пациент посчитают, что необходимо индивидуальное интервью, оно будет организовано. Во всяком случае для большинства пациентов, которые лечатся в группах, полезны проводимые раз в восемь-десять недель индивидуальные интервью. В других случаях групповое лечение является вспомогательным по отношению к индивидуальной терапии, и пациент присоединяется к группе на определенной стадии психоаналитической терапии.

Иногда пациент направляется к групповому терапевту, одновременно проходя индивидуальную терапию с кем-нибудь другим. Если групповой терапевт отчетливо осознает свои цели, это не вызовет осложнений, и даже желательны подробные обсуждения с тем другим психоаналитиком, если существует взаимопонимание. Часы ланча можно целенаправленно использовать также для разговоров с антропологами, капитанами дальнего плавания, эндокринологами, нейрохирургами и другими людьми, беседы с которыми обогатят опыт психотерапевта. Первые двое помогут ему постигнуть законы групповой динамики, а остальные углубят его познания в области психопатологии. Компетентный групповой терапевт с медицинской подготовкой может поставить психопатологический диагноз карциномы щитовидной железы. Посетив неделю спустя хирургическое отделение и посмотрев слайды, которые покажет ему патолог, он испытает радость от сознания, что теперь может сидеть за столом с «настоящими врачами».

Введение правил относительно посещаемости мало сказывается на самой посещаемости, потому что она определяется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и действительно, это один из наиболее ясных и объективных критериев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посещаемости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необходима срочная корректировка; а это лучше всего проделать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связаны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно рассматривать как вызванные психологическими факторами. Если эти «психологические» пропуски превышают 15 процентов от общего числа пропусков, следует пересмотреть психотерапевтический подход.

Терапевт должен сформулировать свою тактику по отношению к каждому пациенту — должен ли тот платить, если пропускает групповую встречу. Обычное правило таково: пациент за пропущенные сеансы не платит, и всякое отступление от этого правила должно быть тщательно обдумано. Простой способ избежать подобных осложнений — установить ежемесячную оплату, вместо того чтобы пациенты оплачивали каждый сеанс отдельно.

Не стоит тратить время групповой встречи, обсуждая причины отсутствия пациента, если только этот индивидуальный случай не связан с терапевтической целью для данного пациента. То же самое относится к длительным обсуждениям, кто в чьем кресле сидит. Такой педантизм — признак недостаточной подготовки терапевта.

В некоторых группах возникает внешняя социальная жизнь; например, после каждой встречи члены отправляются вместе пить кофе. Вначале это не стоит поощрять. Но если через полгода пациенты, по крайней мере, не стоят на углу и не сплетничают после встречи, это может означать, что в каком-то отношении терапевт слишком негибок. С другой стороны, если пациенты начинают ходить в бар вместо кафе или если за пределами кабинета терапевта расцветают «амурные» отношения, первой реакцией терапевта должна стать проверка собственного вклада в такое развитие событий.

Кое-где устраивают «альтернативные встречи» в середине недели, когда пациенты встречаются без терапевта. Клиницист с несколькими годами опыта может захотеть поэкспериментировать с такой идеей: одна его группа будет встречаться между формальными сессиями, а другие — нет, и он сможет увидеть разницу. Собственные эксперименты в этом отношении гораздо убедительнее, чем то, что можно прочесть в литературе на эту тему.

Самой обычной причиной прекращения лечения являются случайные обстоятельства, например пациент переезжает, или какие-нибудь внешние силы, которые он не может контролировать, заставляют его прервать лечение. Следующий по частоте случай — прекращение посещения под благовидным предлогом или вообще необъясняемое и без всякого предупреждения. Такое прекращение основано на страхе или неудовлетворенности и указывает на то, что терапевт чего-то не учел. Следовательно, каждый такой случай должен быть поучительным и добавлять терапевту знаний и опыта. Если он не может ясно понять, что случилось, ему могут помочь остальные члены группы. Их наблюдения в данном отношении являются хорошей проверкой того, как терапевт справляется со своей работой и насколько он проницателен.

Терапевтическое окончание лечения происходит тогда, когда терапевт и пациент приходят к выводу, что терапевтические цели достигнуты и что желателен перерыв в лечении или вообще его окончание. Это решение подкрепляется согласием группы, хотя некоторым ее членам придется преодолеть внутреннее недовольство оттого, что кому-то стало лучше: ведь многие в группе убеждены, что терапевт никому помочь не может; таким образом, с их точки зрения, тот, кому стало лучше, их надул. Иногда и терапевт испытывает при этом определенное чувство вины, бывает, он способен даже превратно истолковать случай, представляя его на больничной конференции. Некоторые из этих парадоксальных феноменов станут яснее при чтении следующих глав.