Гемодинамические кризы - Страница 1

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Фонякин;

доктор философских наук, профессор Е. Н. Князева

Автор: Широков Евгений Алексеевич – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины Первого московского медицинского университета им. И. М. Сеченова, руководитель службы превентивной ангионеврологии «СТОП-ИНСУЛЬТ» многопрофильной клиники «Центр эндохирургии и литотрипсии».

Современная медицина – это сложная, междисциплинарная, научная и практическая деятельность, направленная на изучение нормальных и патологических процессов в организме человека, сохранение и укрепление здоровья людей. Таких грандиозных задач не имел и имеет ни один из других видов человеческой деятельности. Сотни поколений целителей, тысячи лет помогая миллионам больных, создавали знания, которые принесли цивилизации достижение, которого не смогла добиться ни одна из самых успешных наук – увеличение продолжительности и качества жизни людей.

В XXI веке медицина встречается с новыми вызовами, наиболее опасные из которых связаны с болезнями сердца, сосудов и их осложнениями. Острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения принято называть сосудистыми катастрофами в связи с их тяжелыми социальными, экономическими и медицинскими последствиями. Проблема сосудистых заболеваний сердца и мозга заключается в том, что инсульт и инфаркт миокарда в ближайшем будущем создадут главное препятствие для дальнейшего увеличения продолжительности жизни. Изменения климата, экологии, питания, качества воды и образа жизни современного человека, не оставляют оснований для оптимизма. Вероятнее всего, болезни сердца и сосудов будут чаще обнаруживаться у более молодых людей, а абсолютное число умерших от инфаркта и инсульта будет увеличиваться, несмотря на разработку и внедрение в практику новейших методов лечения. Уже сегодня очевидно, что гигантские затраты на создание и испытание новых лекарств и диагностических приборов, не приносят сопоставимых результатов по основным критериям: заболеваемость, смертность, продолжительность жизни.

Одна из причин снижения эффективности вложений в медицину заключается в явном смещении акцентов с профилактических программ в пользу лечения больных, уже пострадавших от инсульта или инфаркта. Несмотря на банальность мысли, о том, что профилактика всегда проще и дешевле лечения, на практике лечение всегда доступнее и понятнее профилактики. Хотя и дороже. Не в последнюю очередь, этот факт обусловлен технологическими и идеологическими особенностями превентивной медицины в сравнении с системой оказания неотложной помощи. Методы лечения больных с острыми нарушениями кровообращения – это технология, основанная на диагностике синдромов и коррекции угрожающих жизни состояний. Профилактика – это комплекс мероприятий, экономического, социального, образовательного и медицинского характера, большинство их которых, в сущности, остаётся для людей добрыми пожеланиями.

С научной точки зрения, идеология современной системы профилактики сосудистых катастроф далека от совершенства. В её основе лежит примитивная концепции факторов риска, которая в свою очередь, базируется на результатах эпидемиологических исследований, получивших более или менее надёжную статистическую обработку. Однако самые лучшие статистические изыскания не способны заменить главного – полных, всесторонних представлений о причинах и механизмах сосудистых катастроф. Несмотря на то, что тема сосудистых заболеваний сердца и мозга занимает первое место по числу научных публикаций, целый ряд фундаментальных проблем в этой области медицины ещё ожидает своего решения. Одна из таких проблем связана с изучением процесса перехода болезни в стадию обострения. Научное и практическое значение этого направления медицинской теории трудно переоценить. Причины изменения течения патологического процесса, механизмы компенсации и декомпенсации, закономерности перехода болезни в режим обострения – эти, и многие другие аспекты проблемы в настоящее время практически не изучены. Традиционные представления о прогрессировании патологического процесса в виде последовательности нарастающих биохимических и структурных нарушений, уже не могут удовлетворить современным требованиям медицинской теории. Между тем, изучение динамических свойств болезни может решить важную практическую задачу: выделение признаков опасного изменения течения патологического процесса. Дело в том, что современная концепция профилактики инсульта и инфаркта миокарда с точки зрения статистики является системой предупреждения… маловероятных событий. Многомиллионная популяция больных, страдающих атеросклерозом и артериальной гипертензией (наиболее значимые факторы риска), сохраняет относительную стабильность, генерируя «всего» около 1 % серьёзных сосудистых событий в год. Эту величину можно было бы считать математической погрешностью или игнорировать вовсе, если бы не огромные абсолютные цифры пострадавших и трагические последствия подобного развития событий для каждого больного. При этом решить проблему «одного процента» призвана «широкозахватная» популяционная стратегия профилактики сосудистых заболеваний сердца и мозга.

Нет никаких сомнений в том, что популяционная стратегия, основанная на выявлении и коррекции факторов риска, способствует уменьшению заболеваемости. Идеология первичной и вторичной профилактики, предполагающая изменения образа жизни, отказ от курения табака, своевременное медицинское обследование и применение необходимых лекарств имеет огромный, далеко не реализованный потенциал. Серьёзного пересмотра и развития требует стратегия высокого риска, которая в настоящее время мало отличается от популяционных подходов к профилактике сосудистых катастроф. Не имея надёжного прогноза и убедительных представлений о механизмах обострения заболевания, при оценке состояния больного доктора опираются на привычные результаты инструментальных исследований и лабораторных тестов. Клиническое мышление современного врача – это нозологическое мышление, в основе которого лежат алгоритмы, построенные по принципу: симптомы – синдромы – результаты объективного обследования – диагноз – лечение. Технологическая революция последних десятилетий способствовала дальнейшему развитию этого направления клинического мышления. Теперь врач получает мгновенный «срез» состояния больного, включающий результаты визуализации, лабораторных тестов, функциональных исследований. Стандарты обследования, основанные на доказательствах, как правило, приводят к быстрой и точной постановке нозологического диагноза. Но, стремительный прогресс иногда рождает парадоксы. Не стало исключением и быстрое развитие диагностических технологий: динамичные исследования приносят очень статичные результаты. Другими словами, используя цифровые технологии сбора и обработки информации, врач получает застывшую «цифровую фотографию» образа болезни. Истончается и последняя ниточка, которая связывала врача с динамикой болезни – теперь анамнезом себя утруждают только «старые» врачи. Доказательная медицина не оперирует историческими рассказами о жизни больного, ни один мета-анализ не содержит сколько-нибудь полных анамнестических данных. Между тем, особенности развития и течения заболевания во многом определяют его исход и вероятность осложнений, в том числе таких, как инсульт или инфаркт миокарда. Чрезвычайно перспективным может оказаться изучение момента перехода болезни в режим обострения, поскольку именно эта категория больных и формирует проблемный «один процент».

Очевидно, что научное направление, изучающее динамические свойства патологических процессов и заболеваний, должно иметь свои инструменты исследования. В руках медицинских специалистов уже сегодня есть функциональные методы диагностики, позволяющие наблюдать и регистрировать движение в биологических средах. Этих средств достаточно для сбора информации, но недостаточно для анализа и выводов. Для анализа нужна теория, которая могла бы обобщить динамические закономерности эволюции патологических процессов. Необходимо признать, что медицина в своих представлениях о патогенезе заболеваний, сегодня находится где-то на уровне механики Исаака Ньютона, если сопоставлять глубину познания с другими естественными науками, например с физикой. Этот прискорбный факт обусловлен как спецификой медицинской науки и практики, так и особенностями образования медицинских специалистов, в процессе которого формированию практических навыков уделяется больше внимания, чем фундаментальным дисциплинам. Вероятно, именно так и можно подготовить хорошего практического врача, но тогда в теоретической медицине необходимы области синтетического знания, в создании которых должны принимать участие физики, химики, математики и философы.