Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014 - Страница 6

Накануне выхода в свет американского руководства по диагностике психических расстройств DSM-V (май 2013 г.) было проведено независимое от фармакологических компаний исследование с целью выработки объективных критериев для внесения в руководство новой единицы – «пролонгированное горевание» (Prolonged grief disorder). В исследовании принимали участие 317 человек, средний возраст 61,8 лет, большую часть выборки составили женщины, потерявшие супруга (Prigerson et al., 2009). Оценивалось их состояние в первые полгода после потери, затем во втором полугодии и в течение второго года. Определение состояния испытуемых проводилось с помощью ряда опросников и структурированного интервью, в том числе использовался известный в зарубежной практике «Опросник осложненного горевания» (Inventory of complicated grief). С помощью методов математической статистики были тщательно изучены характеристики состояния испытуемых в первый год после потери и выявлены 22 симптома, которые рассматривались как возможные кандидаты для внесения в DSM-V. После дальнейшей математической обработки данных ряд симптомов отсеялись и осталось 12 наиболее выраженных, информативных признаков-кандидатов для применения в стандартизированной медицинской диагностике. В конечном итоге после дополнительного анализа исследователи пришли к выводу, что оптимальным может быть признан следующий алгоритм определения пролонгированного горевания: диагноз может быть поставлен, когда выявлены острая тоска как главный признак и как минимум пять из девяти симптомов (это также был лишь предварительный результат, итоговый перечень признаков позже был скорректирован и приведен в данной статье ниже). Исследователями были выделены три типа горевания в соответствии со временем обнаружения симптомов. Первый тип – актуальное горевание: симптомы выявляются в первые шесть месяцев после потери и не наблюдаются во втором полугодии. Второй тип – отложенное горевание – характеризуется обратной картиной: симптомы обнаруживают себя в период от 6 до 12 месяцев после утраты. Третий тип – непрерывно продолжающееся горевание – подразумевает наличие симптомов и в первом, и во втором полугодии. Отложенное и непрерывно продолжающееся, устойчивое горевание в период от 6 до 12 месяцев после потери оказались связанными с психическими расстройствами (депрессией, ПТСР), суицидальными мыслями, снижением функциональности и низкой удовлетворенностью жизнью в период от 12 до 24 месяцев, а актуальное горевание таких связей не имело. Это позволило сделать вывод, что наличие указанных выше признаков в первые полгода после смерти близкого при их отсутствии во втором полугодии не дает оснований для прогнозирования риска значительной дезадаптации в будущем. Таким образом, к общему описанию параметров пролонгированного горя был добавлен временной критерий – обнаруженные симптомы должны наблюдаться спустя более шести месяцев после потери. В данном исследовании были получены сведения, позволяющие авторам предварительно говорить о том, что при сохранении некоторых симптомов во втором полугодии после потери можно ожидать нарастания проблем горюющего вплоть до психических нарушений на втором году горевания. Результаты этого исследования были объединены с данными другой группы ученых, также работавших над формулировкой критериев для DSM-V, и после добавления некоторых симптомов была предложена категория «Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой». В конечном итоге критерии горевания как расстройства теперь требуют в DSM-V наличия по крайней мере одного из четырех симптомов «сепарационного дистресса» (тоска/печаль, интенсивная скорбь, поглощенность воспоминаниями об умершем, поглощенность обдумыванием обстоятельств смерти) и по крайней мере 6 из 12 дополнительных симптомов, включающих трудность принятия утраты, потрясение/ошеломление/онемение, отсутствие положительных воспоминаний, ожесточение/злоба, самобичевание, избегание напоминаний, трудности доверия, желание присоединиться к умершему, одиночество/отчужденность, отсутствие целей/пустота, ощущение смерти частицы себя, а также трудности поддержания интересов или выполнения намеченных планов. При этом порог продолжительности симптоматики после утраты увеличился с предложенных исследователями 6 месяцев до 12. Представляется, что увеличение времени до 12 месяцев более оправданно, хотя, возможно, это все еще слишком ранний срок с учетом данных о том, что многие люди в этот период еще находятся на пути завершения горевания, и симптомы могут подходить тем людям, кто медленно движется к «выздоровлению», а не к ухудшению состояния, особенно когда утрата или ее обстоятельства особенно тяжелы.

Американский психиатр Дж. Уайкфилд, анализируя ситуацию с данной категорией, считает, что в принципе добавление хорошо обоснованной категории для устойчивого интенсивного горевания оправданно. Однако, хотя первоначальные предложения каждой исследовательской группы проходили эмпирическую проверку, итоговые критерии DSM-V не имеют собственной истории исследований. Уайкфилд полагает, что здесь необходима повышенная осторожность, так как данная диагностическая категория имеет высокий потенциал для злоупотребления, особенно, если горевание станет целью для разработки новых лекарств. Учитывая всю сложность проблемы, «Стойкое комплексное расстройство, вызванное тяжелой утратой», было пробно принято для включения в DSM-V, но лишь для дальнейшего изучения (Уайкфилд, 2013). Медицинская модель позволяет наметить ориентиры, но не дает точных ответов.

Опираясь на литературу по гореванию, можно отметить, что, несмотря на существующие описания неблагоприятных форм развития процесса (которые могут быть как на этапе острого горя, так и позднее), в конкретных случаях может быть весьма затруднительно однозначно отнести его к осложненным или неосложненным формам (как, например, в случае отца – одного из героев фильма «Обыкновенные люди»), особенно в первый год после утраты. В ряде случаев представляется более обоснованным говорить о вероятностном прогнозе индивидуальной траектории горевания – приведет ли она к адаптации или к усугублению трудностей. По-видимому, понять тяжесть состояния горюющего и обозначить прогноз помогают следующие шаги: оценка времени, прошедшего с момента утраты; оценка интенсивности и количества факторов риска; оценка интенсивности переживаний в соотношении со временем, прошедшим с момента утраты, и тяжестью обстоятельств; оценка динамики переживаний (есть ли и, если есть, то в чем проявляются изменения состояния горюющего?). При определении горевания как неосложненного или осложненного важно также учитывать возраст, в котором человека постигла утрата, понимать, что работа горя может завершиться у детей не так, как это происходит у взрослых. Горевание по детским потерям может оживать в жизни взрослого во время важных жизненных событий. Один из наиболее очевидных примеров – достижение ребенком того возраста, когда умер его родитель. Когда такое горевание реактивируется, это необязательно связано с нарушениями процесса горевания или процесса развития личности, но может быть просто частью естественного процесса взросления, когда на каждом этапе человек снова обращается к важным для себя вопросам, например, к пониманию смысла потери («Что умерший мог бы дать мне сейчас, когда я стал старше, о чем мы могли бы говорить с ним?»).

Определение того, протекает ли горевание естественным образом в направлении постепенного разрешения или же рискует стать осложненным, важно для понимания стратегии и тактики работы с клиентом.

Так, Ворден полагает, что в случае неосложненного горевания достаточно такой формы работы, как консультирование горя, назначение которого состоит в фасилитации решения четырех задач горевания. Консультант может помочь, во-первых, в осознании и принятии реальности потери; во-вторых, в том, чтобы горюющий мог справляться с выражаемыми и скрытыми аффектами, мог их идентифицировать и лучше понимать; в-третьих, преодолевать различные препятствия на пути адаптации к жизни после потери; в-четвертых, содействовать нахождению способов помнить умершего и в то же время продолжать жить дальше удовлетворяющим образом. Описывая задачи консультирования горя более подробно, Ворден выделяет следующие пути их решения. Осознанию потери способствует предоставление горюющему возможности рассказать о том, как произошла потеря (внимательное выслушивание); поддержание и инициирование рассказа горюющего вопросами об обстоятельствах смерти, о том, как он узнал о смерти, о похоронах и т. д; поддержание и инициирование рассказа горюющего о визитах на кладбище; поддержание воспоминаний горюющего об умершем. В целом для решения первой задачи важно способствовать вербализации опыта горюющего, связанного с обстоятельствами смерти.