Бесплодие – не приговор! - Страница 6
Нарушения гормонального профиля
ВОПРОС: Я прохожу обследование по поводу бесплодия. По данным УЗИ, у меня выявили большие поликистозные яичники. Направили на анализы на гормоны. Скажите, пожалуйста, какие гормоны нужно сдавать и когда? Что поможет выявить это исследование?
Важным этапом является изучение гормонального профиля, который проводится на 2–4-й день менструального цикла.
В крови при СПКЯ отмечается повышение ЛГ, нормальный или пониженный ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ (более 2,5), повышение уровня андрогенов.
Практически у всех пациенток отмечается пониженное содержание прогестерона. Верхняя граница нормы либо повышение уровня пролактина характерно для трети пациенток. Возможен дефицит эстрадиола.
Также не стоит забывать о возможном нарушении функции щитовидной железы при СПКЯ. Поэтому следует обращать внимание на концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т 4), которая может быть изменена.
Самым важным критерием СПКЯ является гиперандрогения – повышение количества мужских половых гормонов. Об этом я расскажу подробнее.
Повышение мужских половых гормонов
ВОПРОС: Подскажите, пожалуйста, у моей дочери стали выпадать и быстро жирнеть волосы и появились прыщи на лице. Ей 20 лет. Врач рекомендовал сдать анализы на гормоны и в случае НЕ нормы обратиться к врачу гинекологу-эндокринологу. Так как быстро попасть на прием к врачу нет возможности, не могли бы проконсультировать нас по гормональным показателям (ФГС – 6,6, ЛГ – 5,9, пролактин – 557, ТТГ – 10,300, эстрадиол – 12, тестостерон – 5, ДГЭФ – 7,820, 17-ОП прогестерон – 6,50). Я так понимаю, что у нее повышены показатели мужских гормонов? Не могли бы подсказать, чем это грозит и насколько это серьезно. И самое главное: поддается ли это лечению? Надеюсь на вашу помощь!!! С большим уважением.
В данном случае действительно несколько повышен уровень мужских половых гормонов. Это может быть проявлением поликистоза яичников, характерным признаком которого являются редкие менструации, избыточная масса тела, гирсутизм. Кроме того, имеется повышенный уровень ТТГ. Это говорит о наличии проблем со щитовидной железой, часто сопутствующих поликистозу.
Однако следует помнить, что повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) и гирсутизм могут присутствовать не только при СПКЯ, но и при ряде других заболеваний, например при гиперплазии коры надпочечников[4].
Для того чтобы выявить источник гиперандрогении, необходимо дообследоваться, сдав анализы на:
● 17-кетостероиды (17-КС) – продукты метаболизма андрогенов (мужских половых гормонов), выводящихся с мочой;
● 17-ОП (гидроксипрогестерон) – промежуточный продукт синтеза кортизола в надпочечниках.
Если при гиперплазии коры надпочечников содержание 17-КС в суточном количестве мочи будет увеличенным, то при СПКЯ оно должно быть нормальным или слегка повышенным. В последнем случае для уточнения диагноза может потребоваться проведение функциональной пробы с дексаметазоном. При синдроме Штейна – Левенталя она не выявит значительного снижения 17-КС (менее 25 % от исходного уровня).
Для того чтобы отличить СПКЯ от патологии надпочечников, используют кортизоновую или преднизолоновую пробы. В течение 8 дней больной дают от 50 до 100 мг кортизона в сутки (или по 20 мг преднизолона в течение 5 дней). До и после пробы (блокады экскреции кортикотропина) определяют количество 17-КС.
Если корковое вещество надпочечных желез гиперплазировано, то проведение пробы уменьшает как минимум вдвое выделение 17-КС. В этом случае проба считается положительной. При СПКЯ кортизоновая проба, наоборот, не меняет экскрецию 17-КС (отрицательная).
ВОПРОС: У меня увеличен 17-ОП: в первую фазу – 8 (при норме 1) и во вторую фазу – 17 (при норме 2). Все остальные гормоны в норме. Месячные в норме. По данным УЗИ, мультифолликулярные яичники. Ничего пока не принимаю. Может ли это являться причиной бесплодия? Нужно ли мне лечиться дексаметазоном?
При повышенном 17-ОП необходимо в первую очередь исключать врожденную гиперплазию коры надпочечников. Для уточнения диагноза проводят дополнительные исследования:
● генотипирование мутации гена 21-гидроксилазы (CYP21A2), позволяющее выявить дефицит этого фермента, приводящий к развитию врожденной патологии надпочечников;
● тест с синактеном; повышение уровня 17-ОП и кортизола в ходе данного теста свидетельствует о патологии коры надпочечников; при СПКЯ он отрицательный.
При выявлении у пациентки гиперплазии коры надпочечников, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, назначаются глюкокортикоиды (дексаметазон) с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов. Беременность у таких пациенток возможна!
Важно: дексаметазон при СПКЯ не назначают!
Определяем резерв фолликулов в яичнике
Важную роль в выявлении СПКЯ играет анализ на антимюллеров гормон (АМГ). У женщин он вырабатывается гранулёзными клетками фолликулов с самого момента рождения и до наступления менопаузы.
ВОПРОС: Какой анализ нужно сделать, чтобы проверить яичники? Мой врач твердит, что у меня может быть ранний климакс. Но в районной больнице мне сказали, что у меня не будет раннего климакса. Кому верить, не знаю. Спасибо.
Особенностью АМГ является то, что он не контролируется гонадотропинами, не зависит от фазы менструального цикла, отражает лишь резерв фолликулов в яичнике.
В норме уровень этого гормона составляет 1–2,5 нг/мл. Если АМГ ниже нормы, значит, в яичниках запас фолликулов истощен и может «нагрянуть» климакс. При поликистозе он повышен.
Овуляция при поликистозе возможна?
При СПКЯ процесс первоначального роста фолликулов не нарушен. Но дальнейшее их развитие останавливается из-за повышенного уровня андрогенов. Начинается обратное развитие фолликулов (атрезия). Формируется плотная капсула, препятствующая выходу яйцеклетки из яичника.
Поэтому при измерении базальной температуры на фоне поликистоза яичников график имеет монотонный характер, нет типичной двухфазности и перепада между первой и второй фазами, характерного для овуляции.
Выход яйцеклетки из яичника также невозможно «поймать» по тестам. Тем более эта задача усложняется тем фактом, что у женщин с СПКЯ редкие менструации.
ВОПРОС: У меня выявлен поликистоз яичников. Я пока не лечилась. Мне сказали, что при этом заболевании невозможно зачать ребенка. Как же я забеременела в первый раз?
Крайне редко, но спонтанная овуляция все же возможна. Так что небольшой шанс на естественную беременность имеется.
Оцениваем толерантность к глюкозе
Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинрезистентность – нарушение восприимчивости инсулина тканями (устойчивость к инсулину) аналогично тому, как это бывает при сахарном диабете II типа.
Инсулин – это гормон, образующийся в бета-клетках поджелудочной железы. Он оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови.
Инсулин подходит к клетке, взаимодействует с ее рецепторами, как «ключ», и открывает «замок». Глюкоза поступает внутрь клетки и участвует в синтезе необходимых веществ (рис. 7, А).
А
Б
Рисунок 7. Обмен глюкозы: А – норма, Б – инсулинрезистентность